Objawy, przyczyny, leczenie zespołu Boerhaave'a

The zespół de Boerhaave, Znany również jako samoistne pęknięcie przełyku, składa się z powtarzających się epizodów odruchów wymiotnych i wymiotów, po których zwykle następuje nagły początek ostrego bólu w klatce piersiowej, dolnej klatce piersiowej i górnej części brzucha..

Został określony przez Hermana Boerhaave po raz pierwszy w 1724 roku. Jest to bardzo rzadki stan, ale charakteryzuje się wysoką śmiertelnością. W rzeczywistości jest uważany za najbardziej zabójczą ze wszystkich perforacji.

Ten ból może dosięgnąć pleców lub lewego ramienia. W rzeczywistości nawet połykanie często nasila ból.

Patofizjologia zespołu Boerhaave'a

Przełyk, pozbawiony warstwy surowiczej, jest bardziej podatny na pęknięcie lub perforację. Po wystąpieniu perforacji (tj. Pęknięcia pełnej grubości w ścianie), wszystkie zachowane treści żołądkowe, takie jak ślina, żółć i inne substancje, mogą dostać się do śródpiersia, powodując tym samym zapalenie śródpiersia, które jest zapalenie obszaru klatki piersiowej między płucami.

Stopień zanieczyszczenia śródpiersia i położenie pęknięcia będą determinować prezentację zespołu. 

W ciągu kilku godzin zwykle pojawia się inwazja bakteriobójcza, która może prowadzić do posocznicy, aw końcu do śmierci, jeśli pacjent nie jest prawidłowo leczony.. 

Opłucna śródpiersia często pęka i płyn żołądkowy jest wprowadzany do przestrzeni opłucnej przez ujemne ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej. Nawet jeśli opłucna śródpiersia nie zostanie naruszona, może wystąpić wysięk opłucnowy, który jest nagromadzeniem płynu między warstwami tkanki wyściełającej płuca i klatkę piersiową..

Ten wysięk jest zwykle po lewej stronie, ale może być obustronny.

Miejsce perforacji różni się w zależności od przyczyny. Na przykład perforacja instrumentalna jest powszechna w gardle lub dystalnym przełyku. Samoistne pęknięcie może wystąpić tuż nad przeponą w tylno-bocznej ścianie przełyku. Perforacje są zwykle podłużne (0,6-8,9 cm długości), a lewa strona jest częściej dotknięta niż prawa (90%).

Współczynniki umieralności różnią się w zależności od czasu, od którego występują objawy do momentu ustalenia leczenia. Ogólnie, jeśli zaczyna się w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów, wskaźniki śmiertelności osiągają 25. Po 24 hofas zwiększa się do 65%, a po 48 godzinach zapadalność wynosi około 75-89%.

Objawy

W zależności od przyczyn, które to spowodowały, objawy mogą się różnić. Zostanie to określone przez sposób, w jaki problem został przedstawiony zgodnie z:

-Lokalizacja przerwy.

-Przyczyna urazu.

-Czas, który upłynął od wiercenia do interwencji.

Pacjenci z perforacją przełyku szyjki macicy mogą mieć ból szyi lub górnej części klatki piersiowej.

Pacjenci ze średnią lub niską perforacją przełyku mogą odczuwać dyskomfort w nadbrzuszu lub międzyżebrowym. Może to z kolei towarzyszyć wysięk opłucnowy (nagromadzenie płynu w przestrzeni między płucami a klatką piersiową).

Inne objawy występujące w zespole Boerhaave to silny ból w okolicy klatki piersiowej lub górnej części brzucha, a także silne nudności i wymioty..

Zespół Boerhaave może również występować z objawami, takimi jak chrypka w głosie, ze względu na udział nawracającego nerwu krtaniowego, sinicę obwodową, rozdęcie żyły szyjnej i protazę..

Osoba może również rozwinąć wysoką gorączkę, infekcję i niestabilność hemodynamiczną. Oprócz obnubilación, to znaczy obniżenia poziomu czujności i niestabilności umysłowej, inne objawy to taquipnea i sztywność brzucha.

W przypadku rozedmy podskórnej, która wydaje się być obserwowana u 28-66% pacjentów w początkowej prezentacji zaburzenia, diagnoza może być potwierdzona bardziej skutecznie.

Jednym z ważnych odkryć, które występują u około 20% pacjentów z zespołem Boerhaave, jest Neuomomediastinum. W osłuchiwaniu klatki piersiowej może znajdować się dźwięk mocy, znany jako skurcz Hammana.

Ten skurcz zwykle słyszy się zbieżnie z każdym uderzeniem serca i jest często mylony z pocieraniem osierdzia. Już w późniejszych stadiach choroby mogą wystąpić objawy zakażenia i posocznicy.

Przedłużone przerwy między perforacją a interwencją często skutkują zwiększoną kontrolą śródpiersia, zniszczeniem tkanek i reakcją zapalną.

Podsumowując, biorąc pod uwagę objawy zespołu Boerhaave, musimy starać się wziąć udział w tej sprawie wcześnie, ponieważ ten stan ma śmiertelność około 100%.

Przyczyny

Główna opisana etiologia odpowiada wymiotom, występującym u ponad 75% pacjentów.

Zespół Boerhaave w zmianach barogennych w wyniku silnego wzrostu ciśnienia wewnątrz światła przeciw zamkniętej krtani i gardła.

Perforacja występuje zwykle w lewym przełyku wewnętrznym, poniżej przepony u dorosłych, podczas gdy u młodszych perforacja przebiega zwykle w prawej jamie opłucnej..

Zespół ten może rozwinąć się z powodu czynników zewnętrznych i wewnętrznych. Na przykład zabieg chirurgiczny może spowodować rozdarcie w okolicy, stanowiąc wyraźny przykład czynnika zewnętrznego.

Wydaje się również, że istnieje związek między zespołem Boerhaave a nadmiernym spożyciem alkoholu i żywności.

Epidemiologia

Częstość perforacji przełyku w USA wynosi 3 na 100 000. Dystrybucja wygląda następująco:

- Intrathoracic 54%

- Szyjki macicy 27%

-19%

Przypadki zgłaszano we wszystkich rasach i praktycznie na każdym kontynencie, dotykając mężczyzn częściej niż kobiety, w proporcjach od 2: 1 do 5: 1..

Zespół Boerhaave występuje częściej u pacjentów w wieku od 50 do 70 lat. Raporty wskazują, że 80% wszystkich pacjentów to mężczyźni w średnim wieku. Warunek ten opisano jednak także u noworodków i osób powyżej 90 roku życia. Chociaż nie ma na to jasnego wyjaśnienia, najmniej podatną grupą wiekową wydają się być dzieci w wieku 1-17 lat.

Diagnoza

Zwykle rozpoznanie zespołu Boerhaave jest zwykle trudne, ponieważ często nie występują klasyczne objawy, a opóźnienia w opiece medycznej są bardzo częste.

Według danych, około jedna trzecia wszystkich przypadków zespołu Boerhaave jest klinicznie nietypowa.

Niezwykle ważne jest wczesne postawienie diagnozy, ponieważ ta choroba, jak skomentowaliśmy na początku artykułu, jest potencjalnie śmiertelna.

Co to jest zapalenie śródpiersia, posocznica i wstrząs, są często obserwowane później w trakcie choroby, co dodatkowo dezorientuje obraz diagnostyczny.

Ponieważ pęknięcie przełyku jest trudne do zidentyfikowania wyłącznie za pomocą badania fizykalnego, w razie wątpliwości stosuje się tomografię komputerową i radiogram przełyku..

Testy baru i gastrografiny można również stosować do diagnozy zespołu Boerhaave..

Innymi praktycznymi opcjami o dużej dostępności i zapewniającymi wystarczającą ilość informacji jest prześwietlenie klatki piersiowej 12 (z pacjentem w pozycji stojącej), które może udokumentować obecność wysięku opłucnowego, odmy opłucnowej, rozedmy podskórnej na ścianie szyi i klatki piersiowej i neromomediatino ...

W przypadku, gdy podejrzenie kliniczne jest bardzo wysokie, a badania kontrastu są ujemne, przydatne będzie wykonanie tomografii komputerowej. W rzeczywistości CT klatki piersiowej może być uzupełnieniem poprzednich stanów, aby zlokalizować perforację i kolekcje płynów.

Niezbędne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z innymi typami chorób układu krążenia, takich jak zawał mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, spontaniczna odma opłucnowa i zapalenie płuc..

Szacowana śmiertelność wynosi około 35%, co czyni ją najbardziej śmiertelną perforacją przewodu pokarmowego.

Leczenie

Wskaźniki przeżycia są bardzo niskie, a więcej, jeśli przypadki nie są leczone wcześnie.

Po rozpoznaniu pęknięcia przełyku należy zastosować antybiotykoterapię, aby zapobiec posocznicy, po której następuje chirurgiczna naprawa przełyku.

Stenty lub rurki mogą służyć jako alternatywa dla odwrócenia przejścia przełyku, podczas gdy samorozszerzalne stenty metalowe są używane do zamykania łez przełyku.

Najnowsze recenzje bibliograficzne dzielą leczenie na 3 kategorie: konserwatywne, chirurgiczne i endoskopowe..

Leczenie chirurgiczne

Istnieją różne opcje, ale ze wspólnym celem: drenaż zakażonego śródpiersia i przerwanie przecieku śródpiersia.

Może to obejmować drenaż, eksplorację, wykluczenie i odchylenie przełyku, podstawowy związek z i jeśli jest wzmocniony tkanką autogenną i przełyk z rekonstrukcją lub natychmiastowym zastąpieniem lub w drugiej interwencji.

Leczenie zachowawcze

Leczenie polega na odsysaniu nosowo-żołądkowym, całkowitym żywieniu pozajelitowym lub enterostomii, antybiotykom o szerokim spektrum działania i / lub przezskórnym drenażu ropni..

Aby przeprowadzić tę interwencję, pacjent musi mieć perforację z co najmniej 5 dniami braku objawów ciężkiej sepsy, małych szczelnie zamkniętych perforacji, konserwowanej liczby mnogiej lub ubytkiem jamy odprowadzonym do przełyku..

Leczenie endoskopowe

Leczenie endoskopowe jest dobrą alternatywą dla pacjentów, u których zdiagnozowano późno.

Zabieg ten polega na endoskopowym wstawieniu samorozszerzalnych stentów metalowych i samorozszerzalnych stentów z tworzywa sztucznego, które można wyjmować.

Prognoza

Rokowanie zależy bezpośrednio od wczesnego wykrywania i odpowiedniej interwencji. Diagnoza i operacja w ciągu 24 godzin mają 75% wskaźnik przeżycia. Jest to zmniejszone do około 50% po upływie 24 godzin i około 10% po 48 godzinach.

Mam nadzieję, że ci się podobało. Jeśli masz jakieś pytania, zostaw nam swój komentarz. Dziękuję!

Referencje:

1. Journal of Gastroenterology of Mexico (wydanie angielskie), tom 79, wydanie 1, styczeń-marzec 2014, strony 67-70.
2. Zespół Boerhaave: przegląd naszych doświadczeń z ostatnich 16 lat ~ L. Granel-Villach *, C. Fortea-Sanchis, D. Martínez-Ramos, G.A. Paiva-Coronel, Queralt-Martín, A. Villarín-Rodríguez i J.L. Salvador-Sanchis Departament Chirurgii Ogólnej i Chorób Trawiennych, General University Hospital w Castellón, Castellón de la Plana, Castellón, Hiszpania.