Objawy, przyczyny i leczenie stwardnienia rozsianego



The stwardnienie rozsiane jest to postępująca choroba ośrodkowego układu nerwowego charakteryzująca się uogólnionym uszkodzeniem mózgu i rdzenia kręgowego (Chiaravalloti, Nancy i DeLuca, 2008). Jest klasyfikowany jako choroby demielinizacyjne ośrodkowego układu nerwowego. Są one definiowane przez niewystarczające tworzenie mieliny lub upośledzenie mechanizmów molekularnych do jej utrzymania (Bermejo-Velasco, et al., 2011).

Kliniczne i patologiczne cechy stwardnienia rozsianego opisano we Francji, a później w Anglii, w drugiej połowie XIX wieku (Compson, 1988).

Jednak pierwsze opisy anatomiczne stwardnienia rozsianego zostały wykonane na początku XX wieku (Poser i Brinar, 2003) przez Crueilhiera i Carswella. To Charcot w 1968 r. Przedstawił pierwszy szczegółowy opis klinicznych i ewolucyjnych aspektów choroby (Fernández, 2008).

Indeks

  • 1 Przyczyny
  • 2 objawy
  • 3 Histopatologia
  • 4 Epidemiologia
  • 5 Kurs kliniczny
    • 5.1 Formy ewolucji klinicznej
  • 6 Diagnoza
  • 7 Leczenie
  • 8 Funkcje poznawcze w stwardnieniu rozsianym
    • 8.1-Pamięć
    • 8.2 - Informacje o przetwarzaniu
    • 8.3 - Uwaga
    • 8.4 - Funkcje wykonawcze
    • 8.5 - Funkcje Visoperceptive
  • 9 Ocena
  • 10 zabiegów
    • 10.1 Rehabilitacja poznawcza
    • 10.2 Wyniki
    • 10.3 Program
    • 10.4 Cele
  • 11 Bibliografia

Przyczyny

Chociaż dokładna przyczyna stwardnienia rozsianego nie jest jeszcze znana, obecnie uważa się, że jest ona wynikiem czynników immunologicznych, genetycznych i wirusowych (Chiaravalloti, Nancy i DeLuca, 2008).

Jednak najbardziej akceptowaną hipotezą chorobotwórczą jest to, że stwardnienie rozsiane jest wynikiem połączenia pewnych predyspozycji genetycznych i nieznanego czynnika środowiskowego.

Gdy pojawią się w tym samym temacie, zapoczątkują szeroki zakres zmian w odpowiedzi immunologicznej, co z kolei będzie przyczyną zapalenia obecnego w zmianach stwardnienia rozsianego. (Fernández, 2000).

Objawy

Stwardnienie rozsiane jest postępującą chorobą o zmiennym i nieprzewidywalnym przebiegu (Terré-Boliart i Orient-López, 2007), przy czym najbardziej znaczącą cechą kliniczną jest zmienność (Fernández, 2000). Dzieje się tak, ponieważ objawy kliniczne różnią się w zależności od lokalizacji zmian.

Najbardziej charakterystyczne objawy stwardnienia rozsianego obejmują osłabienie ruchowe, ataksję, spastyczność, zapalenie nerwu wzrokowego, podwójne widzenie, ból, zmęczenie, nietrzymanie zwieraczy, zaburzenia seksualne i dyzartrię..

Nie są to jednak jedyne objawy, które można zaobserwować w chorobie, ponieważ mogą również wystąpić napady padaczkowe, afazja, hemianopsja i dysfagia (Junqué i Barroso, 2001).

Statystyki

Jeśli odniesiemy się do danych statystycznych, możemy wskazać, że zmiany typu motorycznego są 90-95% najczęstsze, a następnie zmiany sensoryczne u 77%, a zmiany móżdżkowe u 75% (Carretero-Ares i in. 2001).

Od lat 80. XX wieku badania wykazały, że pogorszenie funkcji poznawczych jest również związane ze stwardnieniem rozsianym (Chiaravalloti, Nancy i DeLuca, 2008). Niektóre badania pokazują, że te zmiany można znaleźć u nawet 65% pacjentów (Rao, 2004).

Zatem najczęściej występujące deficyty w stwardnieniu rozsianym wpływają na ewokację informacji, pamięć roboczą, rozumowanie abstrakcyjne i koncepcyjne, szybkość przetwarzania informacji, trwałą uwagę i umiejętności wzrokowo-przestrzenne (Peyser i in., 1990 Santiago-Rolanía i in., 2006).

Z drugiej strony Chiaravalloti i DeLuca (2008) wskazują, że chociaż większość badań wskazuje, że ogólna inteligencja pozostaje nienaruszona u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, inne badania wykryły niewielkie, ale znaczące spadki.

Histopatologia

Patologiczna anatomia stwardnienia rozsianego charakteryzuje się pojawieniem się ogniskowych uszkodzeń w istocie białej, zwanych płytkami, charakteryzujących się utratą mieliny (demielinizacji) i względnym zachowaniem aksonów..

Te płytki demielinizacyjne są dwóch typów w zależności od aktywności choroby:

  • Z jednej strony są blaszki, w których rozpoznaje się ostrą zmianę chorobową. Podstawowym zjawiskiem patologicznym jest zapalenie ...
  • Z drugiej strony, płytki, w których rozpoznaje się przewlekłą zmianę chorobową, w wyniku postępującej demielinizacji (Carretero-Ares i in., 2001).

Jeśli chodzi o ich lokalizację, są one selektywnie rozmieszczone w całym ośrodkowym układzie nerwowym, przy czym najbardziej dotknięte regiony to okołokomorowe obszary mózgu, nerw II, chiasm optyczny, ciało modzelowate, pień mózgu, podłoga czwartej komory i przez piramidę (García-Lucas, 2004).

Ponadto, płytki mogą pojawić się w istocie szarej, zwykle w subpialach, ale są trudniejsze do zidentyfikowania; neurony są zwykle respektowane (Fernández, 2000).

Biorąc pod uwagę charakterystykę i ewolucję tych płytek wraz z postępem choroby, nagromadzenie utraty aksonów może spowodować nieodwracalne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i niepełnosprawności neurologicznej (Lassmann, Bruck, Luchhinnetti i Rodríguez, 1997; Lucchinetti i in. ., 1996; Trapp i in., 1998).

Epidemiologia

Stwardnienie rozsiane jest najczęstszą przewlekłą chorobą neurologiczną u młodych dorosłych w Europie i Ameryce Północnej (Fernández, 2000), przy czym większość zdiagnozowano między 20 a 40 rokiem życia (Simone, Carrara, Torrorella, Ceccrelli i Livrea, 2000). ).

Częstość występowania i rozpowszechnienie stwardnienia rozsianego na świecie wzrosło kosztem kobiet, bez tego ze względu na spadek zapadalności i częstości występowania u mężczyzn, który pozostał stabilny od 1950-2000. 

Kurs kliniczny

Badania nad naturalną ewolucją choroby wykazały, że u 80–85% pacjentów zaczyna się od ognisk choroby (De Andrés, 2003).

Ogniska te zgodnie z definicją Posera można uznać za pojawienie się objawów dysfunkcji neurologicznej przez ponad 24 godziny, a ponadto, w miarę ich powtarzania, pozostawiają one kontynuację.

Formy ewolucji klinicznej

Według Komitetu Doradczego ds. Badań Klinicznych w Stwardnieniu Rozsianym US National Multiple Sclerosis Society (NMSS), możemy wyróżnić cztery cykle kliniczne choroby: powtarzające się remisje (EMRR), progresywny pierwotny (EMPP), postępowe wtórne (EMSP) i wreszcie, progresywny nawracający (EMPR).

Chiaravalloti i DeLuca (2008), definiują stwardnienie rozsiane powtarzające się remisje scharakteryzowanie go w okresach, w których objawy nasilają się, chociaż obserwuje się powrót do zdrowia.

Około 80% osób z RRMS rozwija się później postępowe wtórne. W tym typie objawy stopniowo pogarszają się z lub bez sporadycznych nawrotów lub drobnych remisji.

Stwardnienie rozsiane progresywny nawracający Charakteryzuje się postępującym pogorszeniem po wystąpieniu choroby, z niektórymi okresami ostrymi.

Wreszcie stwardnienie rozsiane progresywny pierwotny lub postępująca przewlekła ma ciągłe i stopniowe pogorszenie objawów bez zaostrzenia lub remisji objawów.

Diagnoza

Do diagnozy użyto początkowo kryteriów diagnostycznych opisanych przez Charcota, w oparciu o anatomopatologiczne opisy choroby. Zostały one jednak zastąpione kryteriami opisanymi przez McDonalda w 2001 r. I poprawionymi w 2005 r.

Kryteria McDonalda są zasadniczo kliniczne, ale zawierają obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) w roli wiodącej, umożliwiając ustanowienie przestrzennego i czasowego rozpowszechniania, a zatem wcześniejszej diagnozy (komitet ad hoc grupy chorób demielinizacyjnych). , 2007).

Rozpoznanie stwardnienia rozsianego odbywa się z uwzględnieniem istnienia klinicznych kryteriów przestrzennego rozprzestrzeniania się (obecność objawów i oznak wskazujących na istnienie dwóch niezależnych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym) i dyspersji czasowej (dwa kolejne epizody dysfunkcji neurologicznej) ) (Fernández, 2000).

Oprócz kryteriów diagnostycznych wymagana jest integracja informacji z historii klinicznej, badania neurologicznego i testów uzupełniających.

Te komplementarne testy mają na celu wykluczenie różnicowych diagnoz stwardnienia rozsianego i wykazanie wyników charakterystycznych dla płynu mózgowo-rdzeniowego (dokanałowe wydzielanie immunoglobulin o profilu oligoklonalnym) i rezonansu magnetycznego (MRI) (Komitet Ad-hoc grupy chorób demielinizacyjnych, 2007).

Leczenie

Ogólnym celem terapeutycznym w tej chorobie będzie poprawa ostrych epizodów, powolny postęp choroby (poprzez leki immunomodulujące i immunosupresyjne) oraz leczenie objawów i powikłań (Terré-Boliart i Orient-López, 2007).

Ze względu na złożoność symptomatyczną, jaką mogą wykazywać ci pacjenci, najbardziej odpowiednie ramy leczenia znajdą się w interdyscyplinarnym zespole (Terré-Boliart i Orient-López, 2007).

Funkcja poznawcza w stwardnieniu rozsianym

-Pamięć

Zaczynając od pamięci, musimy wziąć pod uwagę, że jest to jedna z funkcji neuropsychologicznych najbardziej wrażliwych na uszkodzenie mózgu, a zatem jedna z najbardziej ocenianych u osób ze stwardnieniem rozsianym (Tinnefeld, Treitz, Haasse, Whilhem, Daum i Faustmann, 2005 Arango-Laspirilla i in., 2007).

Jak wskazują liczne badania, deficyt pamięci wydaje się być jednym z najczęstszych zaburzeń związanych z tą patologią (Armstrong i in., 1996, Rao, 1986, Introzzini i in., 2010)..

Pamięć epizodyczna

Takie pogorszenie zwykle zagraża długoterminowej pamięci epizodycznej i pamięci roboczej (Drake, Carrá i Allegri, 2001). Wydaje się jednak, że nie wszystkie składniki pamięci zostaną naruszone, ponieważ pamięć semantyczna, pamięć niejawna i pamięć krótkotrwała wydają się nie mieć wpływu.

Pamięć wizualna

Z drugiej strony, możliwe jest również znalezienie zmian w pamięci wzrokowej pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, takich jak wyniki uzyskane w badaniach Klonoffa i in., 1991; Landro i in., 2000; Ruegggieri i in., 2003; i Santiago, Guardiola i Arbizu, 2006.

Przyczyny utraty pamięci

Wczesne prace nad upośledzeniem pamięci w stwardnieniu rozsianym sugerowały, że trudność w odzyskaniu długoterminowego przechowywania była główną przyczyną deficytu pamięci (Chiaravalloti i DeLuca, 2008).

Wielu autorów uważa, że ​​zaburzenie pamięci w stwardnieniu rozsianym wynika raczej z trudności w „ratowaniu” informacji niż z deficytu przechowywania (DeLuca i in., 1994, Landette i Casanova, 2001)..

Niedawno jednak badania wykazały, że problem pamięci pierwotnej polega na początkowym uczeniu się informacji.

Pacjenci ze stwardnieniem rozsianym wymagają więcej powtórzeń informacji, aby uzyskać ustalone z góry kryterium uczenia się, ale po uzyskaniu informacji odwołanie i rozpoznanie osiągają ten sam poziom, co zdrowe kontrole (Chiaravalloti i DeLuca, 2008; , Mataró i Pueyo, 2013).

Deficyt w przeprowadzaniu nowej nauki powoduje błędy w podejmowaniu decyzji i wydaje się wpływać na potencjalne możliwości pamięci. 

Kilka czynników wiąże się z niską zdolnością uczenia się u osób ze stwardnieniem rozsianym, takich jak upośledzona szybkość przetwarzania, podatność na zakłócenia, dysfunkcje wykonawcze i deficyty percepcyjne. (Chiaravalloti i DeLuca, 2008, Jurado, Mataró i Pueyo, 2013).

-Przetwarzanie informacji

Wydajność w przetwarzaniu informacji odnosi się do zdolności do utrzymywania i przetwarzania informacji w mózgu przez krótki okres czasu (pamięć robocza) oraz szybkość, z jaką te informacje mogą być przetwarzane (szybkość przetwarzania ).

Zmniejszona szybkość przetwarzania informacji jest najczęstszym deficytem poznawczym w stwardnieniu rozsianym. Te deficyty w szybkości przetwarzania są postrzegane w połączeniu z innymi deficytami poznawczymi, które są powszechne w stwardnieniu rozsianym, takimi jak deficyty pamięci roboczej i pamięci długotrwałej.

Wyniki ostatnich badań z dużymi próbkami wykazały, że osoby ze stwardnieniem rozsianym mają znacznie większą częstość występowania deficytów w szybkości przetwarzania niż w pamięci roboczej, szczególnie u pacjentów z postępującym kursem wtórnym..

-Uwaga

Według Plohmanna i in. (1998), uwaga jest prawdopodobnie najważniejszym aspektem zaburzeń poznawczych u niektórych pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Jest to zazwyczaj jedna z pierwszych neuropsychologicznych manifestacji u osób cierpiących na stwardnienie rozsiane (Festein, 2004, Arango-Laspirilla, DeLuca i Chiaravalloti, 2007).. 

Osoby dotknięte stwardnieniem rozsianym wykazują słabe wyniki w tych testach, które oceniają zarówno stałą, jak i podzieloną uwagę (Arango-Laspirilla, DeLuca i Chiaravalloti, 2007).

Zazwyczaj podstawowe czynności związane z opieką (na przykład powtarzanie cyfr) nie mają wpływu na pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Pogorszenie trwałej uwagi jest bardziej powszechne, a określone dolegliwości zostały opisane w podzielonej opiece (to znaczy w zadaniach, w których pacjenci mogą uczestniczyć w kilku zadaniach) (Chiaravalloti i DeLuca, 2008)

-Fzałączniki wykonawcze

Istnieją empiryczne dowody na to, że wysoki odsetek pacjentów ze stwardnieniem rozsianym wykazuje zmiany swoich funkcji wykonawczych (Arnett, Rao, Grafman, Bernardin, Luchetta i in., 1997, Beatty, Goodkin, Beatty i Monson, 1989)..

Twierdzą, że uszkodzenia w płacie czołowym, spowodowane procesami demielizacji, mogą doprowadzić do deficytu funkcji wykonawczych, takich jak rozumowanie, konceptualizacja, planowanie zadań lub rozwiązywanie problemów (Introzzi, Urquijo, López-Ramón, 2010 )

-Funkcje Visoperceptive

Trudności w wizualnym przetwarzaniu w stwardnieniu rozsianym mogą mieć szkodliwy wpływ na przetwarzanie wzrokowo-wzrokowe, chociaż deficyty percepcyjne są niezależne od pierwotnych zmian wzrokowych..

Funkcje visoperceptive obejmują nie tylko rozpoznawanie bodźca wzrokowego, ale także umiejętność precyzyjnego postrzegania cech tego bodźca.

Chociaż nawet jedna czwarta osób ze stwardnieniem rozsianym może mieć deficyt funkcji percepcji wzrokowej, niewiele pracy wykonano na przetwarzanie percepcji wzrokowej.

Ocena

Pierwsza faza zarządzania trudnościami poznawczymi obejmuje ocenę. Ocena funkcji poznawczych wymaga kilku testów neuropsychologicznych skoncentrowanych na konkretnych dziedzinach, takich jak pamięć, uwaga i szybkość przetwarzania (Brochet, 2013).

Zwykle pogorszenie funkcji poznawczych ocenia się za pomocą testów neuropsychologicznych, które wykazały, że to pogorszenie u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym jest już obecne we wczesnych stadiach tej choroby (Vázquez-Marrufo, González-Rosa, Vaquero-Casares, Duque, Borgues i Left, 2009).

Zabiegi

Obecnie nie ma skutecznych farmakologicznych metod leczenia deficytu poznawczego związanego ze stwardnieniem rozsianym.

Rehabilitacja poznawcza

Istnieją inne rodzaje terapii, niefarmakologiczne, wśród których znajduje się rehabilitacja poznawcza, której ostatecznym celem jest poprawa funkcji poznawczych poprzez praktykę, ćwiczenia, strategie kompensacyjne i adaptację w celu maksymalnego wykorzystania resztkowej funkcji poznawczej (Amato i Goretti, 2013).

Rehabilitacja jest złożoną interwencją, która stawia wiele wyzwań dla tradycyjnych projektów badawczych. W przeciwieństwie do prostej interwencji farmakologicznej, rehabilitacja obejmuje wiele różnych składników.

Przeprowadzono niewiele badań dotyczących leczenia deficytów poznawczych, a kilku autorów podkreśla potrzebę dodatkowych skutecznych technik neuropsychologicznych w rehabilitacji stwardnienia rozsianego..

Kilka programów rehabilitacji poznawczej dla stwardnienia rozsianego ma na celu poprawę deficytów uwagi, zdolności komunikacyjnych i zmian pamięci. (Chiaravalloti i De Luca, 2008).

Wyniki

Do tej pory wyniki uzyskane w rehabilitacji poznawczej pacjentów ze stwardnieniem rozsianym są sprzeczne.

Tak więc, podczas gdy niektórzy badacze nie byli w stanie zaobserwować poprawy funkcji poznawczych, inni autorzy, tacy jak Plohmann i in., Twierdzą, że wykazali skuteczność niektórych technik rehabilitacji poznawczej (Cacho, Gamazo, Fernández-Calvo i Rodríguez-Rodríguez, 2006).

W obszernym przeglądzie O'Brien i jego koledzy doszli do wniosku, że chociaż badania te są jeszcze w powijakach, przeprowadzono kilka dobrze zaprojektowanych badań, które mogą stanowić podstawę do postępu w tej dziedzinie (Chiaravalloti i De Luca, 2008).

Program

Program rehabilitacji skupi się raczej na konsekwencjach choroby niż na diagnozie medycznej, a głównym celem będzie zapobieganie niepełnosprawności i niepełnosprawności oraz ich ograniczanie, chociaż w niektórych przypadkach mogą one również wyeliminować deficyty (Cobble, Grigsb i Kennedy, 1993; , 2002, Terré-Boliart i Orient-López, 2007).

Powinien być zindywidualizowany i zintegrowany z interdyscyplinarnym zespołem, dlatego interwencje terapeutyczne powinny być przeprowadzane przy różnych okazjach z różnymi celami, biorąc pod uwagę ewolucję tej patologii (Asien, Sevilla, Fox, 1996, Terré-Boliart i Orient-López, 2007).

Cele

Wraz z innymi alternatywami terapeutycznymi dostępnymi w stwardnieniu rozsianym (takimi jak inmonomodularos i leczenie objawowe), neurorehabilitacja powinna być uważana za interwencję, która uzupełnia resztę i ma na celu poprawę jakości życia pacjentów i ich rodzin (Cárceres, 2000).

Realizacja leczenia rehabilitacyjnego może zakładać poprawę niektórych wskaźników jakości życia, tak bardzo w zakresie zdrowia fizycznego, funkcji społecznej, roli emocjonalnej i zdrowia psychicznego (Delgado-Mendilívar i in., 2005).

Może to być kluczowe, ponieważ większość pacjentów z tą chorobą przeżyje z nią ponad połowę swojego życia (Hernández, 2000).

Bibliografia

  1. Amato, M; Goretti, B; Viterbo, R; Portaccio, E; Niccolai, C; Hakiki, B; i in.; (2014). Wspomagana komputerowo rehabilitacja pacjentów ze stwardnieniem rozsianym: wyniki randomizowanego badania metodą podwójnie ślepej próby. Mult Scler, 20(1), 91-8.
  2. Arango-Laspirilla, JC; DeLuca, J; Chiaravalloti, N; (2007). Profil neurologiczny w stwardnieniu rozsianym. Psicothema, 19(1), 1-6.
  3. Bermejo Velasco, PE; Blasco Quílez, MR; Sánchez López, AJ; García Merino, A; (2011). Choroby demielinizacyjne ośrodkowego układu nerwowego. Pojęcie, klasyfikacja i epidemiologia. Medycyna, 10(75), 5056-8.
  4. Brassington, JC; Marsh, NV; (1998). Neuropsychologiczne aspekty stwardnienia rozsianego. Neurology Review, 8, 43-77.
  5. Cacho, J; Gamazo, S; Fernández-Calvo, B; Rodríguez-Rodríguez, R; (2006). Zaburzenia poznawcze w stwardnieniu rozsianym. Hiszpański magazyn stwardnienia rozsianego, 1(2).
  6. Chiaravalloti, N. (2013). Codzienne życie z problemami poznawczymi SM. MS w centrum uwagi: poznanie i SM.
  7. Chiaravalloti, ND; DeLuca, J; (2008). Upośledzenie funkcji poznawczych w stwardnieniu rozsianym. Lancet Neurol, 7(12), 1139-51.
  8. Chiaravalloti, ND; DeLuca, J; Moore, ND; Ricker, JH; (2005). Leczenie zaburzeń uczenia się poprawia wydajność pamięci w stwardnieniu rozsianym: randomizowane badanie kliniczne. Mult Scler, 11, 58-68.
  9. Chiaravalloti, ND; Wylie, G; Leavitt, V; DeLuca, J; (2012). Zwiększona aktywacja mózgu po leczeniu behawioralnym z powodu deficytów pamięci w SM. J Neurol, 259(7), 1337-46.
  10. Fernández, O. (2000). Relacyjne podstawy dla nowych terapii w stwardnieniu rozsianym. Rev Neurol, 30(12), 1257-1264.
  11. Flavia, M; Stampatori, C; Zanotti, D; Parrinello, G; Capra, R.; (2010). Skuteczność i specyfika intensywnej rehabilitacji poznawczej uwagi i funkcji wykonawczych w stwardnieniu rozsianym. J Neurol Sci, 208(1-2), 101-5.
  12. Hernández, M. (2000). Leczenie stwardnienia rozsianego i jakość życia. Rev Neurol, 30(12), 1245-1245.
  13. Introzzi, ja; Urquijo, S; López Ramón, MF; (2010). Procesy kodowania i funkcje wykonawcze u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Psicothema, 22(4), 684-690.
  14. Junqué, C; Barroso, J; (2001). Neuropsychologia. Madryt: Madryt Síntesis.
  15. Nieto, A; Barroso, J; Olivares, T; Wollmann, T; Hernández, MA; (1996). Zmiany neurologiczne w stwardnieniu rozsianym. Psychologia behawioralna, 4(3), 401-416.
  16. Poser, C., Paty, D., Scheinberg, L., Mcdonald, W., Davis, F., Ebers, G., ... Tourtellotte, W. (1983). Nowe kryteria diagnostyczne dla stwardnienia rozsianego: gildie dla protokołów badawczych. Ann Neurol, 3, 227-231.
  17. Rao, S. (2004). Funkcje poznawcze u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym: upośledzenie i leczenie. W opiece MS, 1, 9-22.
  18. Santiago-Rolanía, O; Guàrdia Olmos, J; Arbizu Urdiain, T.; (2006). Neuropsychologia pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią stwardnienia rozsianego z łagodną niepełnosprawnością. Psicothema, 18(1), 84-87.
  19. Sastre-Garriga, J; Alonso, J; Renom, M; Arévalo, MJ; González, ja; Galán, ja; Montalban, X; Rovira, A; (2010). Funkcjonalna pilotażowa próba rezonansu magnetycznego koncepcji rehabilitacji poznawczej w stwardnieniu rozsianym. Mult Scler, 17(4), 457-467.
  20. Simone, IL; Carrara, D; Tortorella, C; Ceccarelli, A; Livrea, P.; (2000). Wczesna porażka wielokrotna. Neurol Sci, 21, 861-863.
  21. Terré-Boliart, R; Orient-López, F; (2007). Leczenie rehabilitacyjne w stwardnieniu rozsianym. Rev Neurol, 44(7), 426-431.
  22. Trapp, B., Peterson, J., Ransohoff, R., Rudick, R., Mörk, S., i Bö, L. (1998). Przecięcie aksonalne w uszkodzeniach stwardnienia rozsianego. N Engl J Med, 338(5), 278-85.