Fizjologia hemostazy, etapy, testy, zmiany



The hemostaza jest to równowaga, dzięki której krew pozostaje w stanie płynnym, gdy znajduje się w układzie naczyniowym (naczyniach krwionośnych) i jest przekształcana w stan stały, gdy pojawia się rozwiązanie tej samej ciągłości (rany).

Jest to postrzegane jako równowaga między mechanizmami prokoagulacyjnymi a antykoagulantami, które mają większą wagę. Bez hemostazy nie ma możliwości krzepnięcia krwi. Jest to zdecydowanie delikatny system obrony organizmu, fundamentalny dla życia.

W ten sposób, w obliczu jakiegokolwiek szkodliwego zdarzenia związanego z uszkodzeniem naczyń, wyzwalane jest wysoce wyrafinowane zjawisko koagulacji, wykrywające najpierw miejsce uszkodzenia, a następnie generujące zmianę stanu krwi (z cieczy na ciało stałe) na obrzeżach tego ostatniego..

Krew, która krąży w fazie ciekłej w całym ciele, powróci do stanu stałego tylko w miejscu urazu, aby zapieczętować tylko ranny obszar.

Hemostaza jest nie tylko zaangażowana w układ krzepnięcia krwi; interweniuje również w obronę organizmu, przerywając przepływ bakterii przez zatyczkę fibryny i płytek krwi.

Indeks

  • 1 Fizjologia
    • 1.1 Kaskada krzepnięcia i hemostaza
    • 1.2 Nowa teoria: model komórkowy Hoffmana
  • 2 Etapy hemostazy
    • 2.1 Pierwotna hemostaza (hemostaza komórkowa)
    • 2.2 Wtórna hemostaza (wzmocnienie plazmy)
    • 2.3 Fibrynoliza (przebudowa fibrynolityczna)
  • 3 testy
  • 4 Zmiany hemostazy
    • 4.1 Skaza krwotoczna
    • 4.2 Stany nadkrzepliwości
  • 5 referencji

Fizjologia

Kaskada krzepnięcia i hemostazy

Nazywa się to „kaskadą koagulacji” do serii zdarzeń, które są kolejno wyzwalane, co ostatecznie prowadzi do powstania skrzepu.

Nazwa kaskada Został on przyznany mu w 1964 r., Kiedy odkryto pierwszą teorię działania całego systemu po odkryciu, że czynniki krzepnięcia są aktywowane jeden w drugim, w liniowej sekwencji zdarzeń.

Większość z nich zawiera zymogeny lub proenzymy, białka o działaniu enzymatycznym, które krążą w postaci nieaktywnej w osoczu.

W tym momencie stwierdzono, że istnieją dwie różne sekwencje aktywacji, które ostatecznie zbiegły się w aktywacji czynnika X, gdzie a wspólny sposób który zakończył się utworzeniem skrzepu.

Utworzono dwa utwory: jeden, który został nazwany wewnętrzny i inny, który został nazwany zewnętrzne:

  • Szlak wewnętrzny zakładał obecność czynnika aktywującego w osoczu (który jest obecnie znany jako aktywowana płytka).
  • Szlak zewnętrzny, z którego miał być aktywowany przez czynnik zewnętrzny względem plazmy (znany dzisiaj jako czynnik tkankowy).

System ten został wyjaśniony przez prawie 40 lat.

Nie było jednak możliwe wyjaśnienie pewnych zmian i reakcji organizmu, zgadzając się, że ta teoria i czas krzepnięcia wyjaśniają i mierzą koagulację, jak to ma miejsce w probówce w laboratorium, ale nie odzwierciedlają prawdziwego zjawiska in vivo.

Nowatorska teoria: model komórkowy Hoffmana

W 2001 r. Hoffman i Engelman postulowali ich model komórkowy i został on włączony do komórek (płytek krwi, monocytów i komórek śródbłonka) w aktywacji układu krzepnięcia.

Komórki te odgrywają różne role w procesie aktywacji i tworzenia skrzepliny, a system wymaga początkowego udziału co najmniej dwóch komórek. Chociaż białka i czynniki krzepnięcia są niezbędne w tym modelu, komórki regulują czas trwania, intensywność i lokalizację tworzenia skrzepu..

Zasadniczą zmianą z punktu widzenia konceptualnego był fakt, że nie widział sekwencji wymienionych jako zbędne ścieżki aktywacji wspólnej ścieżki i zrozumienie, że naprawdę są one częścią większego procesu, który jest liniowy i stopniowy.

W ten sposób wiadomo, że zewnętrzna sekwencja jest fazą inicjacji całego procesu.

Powstają małe ilości trombiny i aktywacji płytek krwi, które po kilku powtarzających się cyklach na szlaku wewnętrznym i wspólne, dzięki dodatniemu sprzężeniu zwrotnemu, kulminują w fazie amplifikacji, z wytworzeniem dużych ilości trombiny.

Wreszcie ma miejsce faza propagacji, w której następuje fibrinogeneza (tworzenie fibryny) i agregacja płytek krwi.

Etapy hemostazy

Model komórkowy Hoffmana stwierdza, że ​​istnieją trzy etapy lub okresy, które są podawane kolejno. Przejrzymy je krótko.

Pierwotna hemostaza (hemostaza komórkowa)

Jest to proces powstawania wtyku płytek krwi. Zaczyna się w momencie kontuzji.

Gdy dojdzie do urazu, który obejmuje uszkodzenie naczyń, występuje zwężenie naczyń jako pierwsza reakcja organizmu (mięśnie naczynia krwionośnego kurczą się, aby je zamknąć lub skurczyć) w celu osiągnięcia natychmiastowego zmniejszenia przepływu krwi.

Jako drugi składnik zwężenie naczyń i wynikająca z tego zmiana prędkości przepływu krwi spowoduje aktywację (adhezję) płytek krwi w następnych sekundach.

W ten sposób płytki krwi szybko utworzą skrzep (agregację), który uszczelnia uszkodzenie i wywoła inne reakcje hemostatyczne.

Wtórna hemostaza (wzmocnienie plazmy)

Obejmuje aktywację układu krzepnięcia, w którym będą miały miejsce trzy opisane powyżej fazy (inicjacja, amplifikacja i propagacja)..

Raz poprawione początkowe uszkodzenie rozpoczyna udział czynników krzepnięcia w tzw faza płynna, powszechnie opisywany klasycznym modelem kaskady krzepnięcia.

Będzie miała miejsce seria reakcji biochemicznych różnych czynników, których ostatecznym celem jest przekształcenie fibrynogenu (rozpuszczalnego białka osocza) w fibrynę (która jest nierozpuszczalna), aby zapewnić stabilność skrzepu.

Wszystkie czynniki hemostatyczne są glikoproteinami wytwarzanymi przez wątrobę.

Ta konwersja lub transformacja zachodzi dzięki działaniu trombiny, białka pochodzącego z sekwencji dwóch reakcji ze szlaku zewnątrzpochodnego i szlaku wewnętrznego. W nim zbiegają się w obie strony, tworząc wspólny sposób.

Ze strony szlaku zewnętrznego, czynnika III lub tkanki, aktywuje czynnik VII w obecności wapnia, co powoduje, że czynnik VIIa (aktywowany) tworzy kompleks z czynnikiem III w celu aktywacji czynnika X i rozpoczęcia wspólnej drogi.

Ze strony wewnętrznego czynnika XII występuje w obecności prekalicreíny i kininogenu o wysokiej masie cząsteczkowej, co skutkuje czynnikiem XIIa.

To z kolei aktywuje czynnik XI (jest on przekształcany w czynnik XIa) i będzie działać na czynnik IX w obecności wapnia w celu wytworzenia czynnika IXa, który w obecności czynnika VIII i wapnia również aktywuje czynnik X dla zacznij wspólną drogę.

We wspólnym szlaku czynnik Xa wiąże się z płytką krwi poprzez czynnik V, który jest aktywowany przez wiązanie z płytką krwi i uwalniany jako czynnik Va. Czynniki Xa i Va będą wiązać się z protrombiną na powierzchni płytki, a więc ta ostatnia będzie uwalniać osocze jako trombinę.

Do funkcji tej trombiny należy przekształcenie fibrynogenu w fibrynę.

Wreszcie, czynnik VIII jest aktywowany przez trombinę w obecności wapnia, a zatem indukuje biochemiczną stabilność skrzepu.

Fibryna, która powstała w wyniku działania trombiny, ma wśród swoich funkcji: regulować aktywność tej samej trombiny, regulować czynnik XIII, aktywować fibrynolizę i modulować fazy początkowe oraz uczestniczyć w naprawie zmiany przez stymulację proliferacji fibroblastów, makrofagów i innych komórek.

Fibrynoliza (przebudowa fibrynolityczna)

To ostatni etap procesu. W tym dochodzi do eliminacji skrzepu.

Kiedy pojawia się początkowa zmiana i w odpowiedzi na uraz komórek śródbłonka, przez działanie niektórych enzymów aktywuje się plazminogen, który będzie wiązał się z skrzepem fibrynowym.

Po związaniu jest absorbowany przez polimery tego ostatniego i związany z nim jako aktywator plazminogenu. W ten sposób aktywuje go, przekształcając w plazminę.

Plazmina (która pozostaje przyłączona do fibryny) działa na nią i rozkłada ją na nowo rozpuszczalne fragmenty, rozpuszczając w ten sposób skrzep.

To jest sposób akademicki wyjaśnić cały system, który faktycznie rozwija się jednocześnie, i gdzie inne czynniki, takie jak pH pożywki, temperatura, komórki śródbłonka i inne zjawiska (nazywane reologicznym), które zmodyfikują reakcje enzymatyczne i zdolność do utrzymania równowagi.

Testowanie

W oparciu o te postulaty opracowano testy w celu określenia, czy nastąpiła zmiana którejkolwiek ze wskazanych dróg, i na tej podstawie rozważa się protokoły postępowania z pacjentem..

To ustanawia dwa testy, które nadal są złotym standardem oceny hemostazy, nazywanej razem czas krzepnięcia:

  • Test protrombiny (PT). Aby ocenić „zewnętrzny” lub szybki szlak, który inicjuje czynnik tkankowy.
  • Czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (PTTa). Ocena ścieżki „wewnętrznej” aktywowanej przez tak zwany system kontaktowy od czynnika XII.
  • Dodatkowo liczba płytek krwi i rozmaz krwi obwodowej nadal pozwalać na ocenę tego ważnego składnika układu hemostatycznego.

Zmiany hemostazy

Jak widzieliśmy, hemostaza jest delikatnym procesem, w którym wiele elementów zbiega się i wchodzi w interakcje. Gdy którykolwiek z nich zostanie zmieniony, pojawia się tzw. Zaburzenie krzepnięcia.

Dla celów akademickich podzielimy je na dwie duże grupy. Ponieważ jesteśmy poza zakresem tego artykułu, ograniczymy się do ich klasyfikacji i nazywania.

Skaza krwotoczna

Domyślnie nazywane zaburzeniami krzepnięcia. Mogą być trzy rodzaje, w zależności od tego, który etap hemostazy jest zmieniony:

Pochodzenie płytek krwi

  • Małopłytkowość spowodowana zwiększonym zniszczeniem płytek krwi
    • Idiopatyczna plamica małopłytkowa
    • Wywołana lekami plamica małopłytkowa
    • Poinfekcyjne fiolety
    • Plamica po transfuzjach
    • Purpurowe immunologiczne fiolki
    • Zakrzepowa plamica małopłytkowa
    • Zespół hemolityczny mocznicy
  • Plaquetopatie lub plamica zakrzepowa
    • Różne wrodzone trombopatie
    • Różne nabyte trombopatie

Pochodzenie naczyniowe

  • Dziedziczna plamica naczyniowa
    • Dziedziczna krwotoczna teleangiektazja (choroba Rendu-Oslera-Webera)
    • Gigantyczny naczyniak krwionośny lub zespół Kassabacha-Merritta
    • Zespół Ehlersa-Danlosa
  • Nabyta plamica naczyniowa
    • Szkorbut
    • Zakaźne fiolety
    • Fiolki lecznicze
    • Traumatyczne fiolety
    • Fiolki immunologiczne

Pochodzenie plazmatyczne

  • Dziedziczne zaburzenia krzepnięcia
    • Hemofilia: A i B
    • Choroba von Willebranda
    • Dziedziczny niedobór innych czynników krzepnięcia
  • Nabyte nieprawidłowości krzepnięcia
    • Specyficzne inhibitory: niedobór czynnika nabytego
    • Inhibitowane są nieswoiste: przeciwciała antyfosfolipidowe
  • Niedobór witaminy K
  • Nieprawidłowości nabyte w chorobach wątroby
  • Nieprawidłowości nabyte w nowotworach
  • Nieprawidłowości nabyte w nefropatiach
  • Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe

Stany nadkrzepliwości

Wrodzona nadkrzepliwość

  • Niedobór antytrombiny III
  • Deficyt białka C
  • Deficyt białka S
  • Czynnik V-Leiden
  • Disfibrinogenemias
  • Niedobór czynnika XII
  • Dziedziczny niedobór fibrynolizy

Nabyta nadkrzepliwość

  • Wiele przyczyn (głównie zakaźnych)

Referencje

  1. Ceresetto JM. Fizjologia hemostazy. Ogólne wprowadzenie. Hematologia 2017; 21 (E): 4-6.
  2. Gallegos SL. 2005: Określenie związku u źródła mutacji K518N między rodziną meksykańską a portugalską z niedoborem czynnika XI krzepnięcia. Rozdział 1. Praca dyplomowa. University of the Americas. Puebla, Meksyk.
  3. Alvarado IM. Fizjologia krzepnięcia: nowe koncepcje stosowane w opiece okołooperacyjnej. Universitas Médica 2013; 54 (3): 338-352.
  4. Grimaldo-Gómez FA. Fizjologia hemostazy. Rev Mex Anest 2017; 40 (S2): S398-S400.
  5. Flores-Rivera OI, Ramírez K, Meza JM, Nava JA. Fizjologia krzepnięcia. Rev Mex Anest 2014; 37 (S2): S382-S386.
  6. Przyjaciel MC. Patofizjologia i zaburzenia krzepnięcia. Pediatr Integral 2008; XII (5): 469-480