Objawy krwawienia podpajęczynówkowego, przyczyny i leczenie

The krwotok podpajęczynówkowy jest to wyciek krwi wytwarzanej w przestrzeni podpajęczynówkowej. Ten ostatni jest częścią mózgowych opon mózgowych i jest jamą, przez którą krąży płyn mózgowo-rdzeniowy. Ten płyn jest odpowiedzialny za ochronę mózgu przed poważnymi obrażeniami, służy jako materac.

Przestrzeń podpajęczynówkowa znajduje się między warstwą pajęczynówki a oponą, które są dwiema z trzech warstw opon mózgowych. Są to błony, które wspierają, odżywiają i chronią mózg i rdzeń kręgowy.

Pierwszą przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego jest pęknięcie tętniaka (rozszerzenie ścian tętnic lub żył). Rzadziej może to być spowodowane malformacją tętniczo-żylną.

Najczęstsze są tętniaki sakularne, czyli wybrzuszenia w kształcie worka w ścianie tętnic. Odpowiadają one 95% tętniaków, które pękają i mogą powodować krwotok podpajęczynówkowy.

Ogólnie, tętniaki powstają w gałęziach tętnic u podstawy mózgu. Mogą występować w wielokącie Willisa (zwanym również kręgiem mózgowym) lub w jego pobliżu. Największe tętniaki znajdują się w tętnicy środkowej mózgu.

Obszary najbardziej dotknięte tętniakami to: połączenie tętnicy szyjnej z tylną tętnicą komunikującą się, tętnica łącząca przednia i pierwsze rozwidlenie tętnicy środkowej mózgu w szczelinie Silvio.

Krwotok podpajęczynówkowy jest stanem, który może wystąpić szybko i konieczne jest, aby osoba poszkodowana otrzymała natychmiastową pomoc medyczną, aby zapewnić sobie przeżycie. Zwykle występuje u osób w wieku od 40 do 60 lat.

Śmiertelność wynosi do 30% w pierwszym miesiącu, nawet przy zastosowaniu najnowszych metod leczenia. Krwotok podpajęczynówkowy jest poważnym stanem, który może powodować następstwa u 60% pacjentów. 40% ocalałych pozostaje w stanie zależności.

Częstość występowania krwotoku podpajęczynówkowego jest wysoka w Stanach Zjednoczonych, Finlandii i Japonii, podczas gdy jest niższa w Nowej Zelandii i na Bliskim Wschodzie.

Częstość występowania jest szczególnie niska u Indian Rodos i Afrykanów w porównaniu z Europejczykami, co można wyjaśnić niższym wskaźnikiem miażdżycy w tych populacjach.

Przyczyny

Jak już wspomniano, pęknięcie tętniaka jest główną przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego, osiągając 85% przyczyn nieurazowych.

Innymi przyczynami mogą być krwawienia z powodu malformacji tętniczo-żylnej, zaburzenia krzepnięcia lub stosowanie leków przeciwzakrzepowych..

Krwotok podpajęczynówkowy może również spowodować uraz pourazowy z powodu wypadku drogowego lub upadku.

Istnieją różne warunki, które korelują z powstawaniem tętniaków sakularnych. Na przykład: nadciśnienie tętnicze, stwardnienie tętnic (stwardnienie ścian tętnic), asymetria naczyniowa w kręgu Willisa, uporczywy ból głowy, nadciśnienie indukowane ciążą, stosowanie długoterminowych leków przeciwbólowych i historii rodzina udarów.

Chociaż tętniaki nie są wrodzone, chociaż w ich wyglądzie występuje pewien stopień uwarunkowań genetycznych, jak ma to miejsce w innych chorobach tkanki łącznej. Wiadomo, że niektóre rodziny mają trzech lub więcej członków pierwszego lub drugiego stopnia, którzy mieli tętniaki.

Tętniaki sakularne mogą rozwinąć się z powodu braku ciągłości mięśnia gładkiego warstwy środkowej w rozwidleniach tętnic. Ściana tętnicy wystaje przez ubytek mięśni i powstaje formacja sakularna lub „worek”.

Woreczki mają cienką ścianę tkanki włóknistej. W nich osadzają się skrzepy i fibryna. Występuje w postaci spuchniętego balonu, a pęknięcie występuje, gdy występuje ciśnienie śródczaszkowe. Może się to pojawić z różnych powodów, takich jak stres fizyczny lub emocjonalny, podnoszenie ciężkich przedmiotów, wypróżnianie lub seks.

Ryzyko pęknięcia tętniaka zmienia się w zależności od jego wielkości. Ryzyko jest mniejsze w tych, które mają mniej niż 3 milimetry.

Krwotok podpajęczynówkowy może wystąpić w każdym wieku, nawet niektórzy ludzie rodzą się z tętniakami, które mogą go powodować. Pacjenci ci muszą mieć ciągły nadzór medyczny, aby zapobiec i kontrolować możliwe powikłania.

Kobiety częściej cierpią na krwotoki podpajęczynówkowe niż mężczyźni. Inne czynniki ryzyka zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia krwotoku podpajęczynówkowego to palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu i wysokie ciśnienie krwi.

Objawy

Krwotok podpajęczynówkowy to nagły wypadek medyczny, który wymaga szybkiej uwagi. Personel medyczny musi być przygotowany do zdiagnozowania go i skierowania pacjenta do wyspecjalizowanych ośrodków w celu skutecznej interwencji.

- W przypadku krwotoku podpajęczynówkowego następuje nagły wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Na początku jest silny i nagły ból głowy. Pacjenci opisują to jako „najgorszy ból głowy, jaki kiedykolwiek mieli” i może to prowadzić do utraty przytomności.

- Często występują wymioty, chociaż nudności, fonofobia (wrażliwość na hałas) i światłowstręt (wrażliwość na światło) mogą występować w izolacji..

- Napady padaczkowe mogą wystąpić, gdy zmienia się aktywność elektryczna mózgu.

- Z drugiej strony może wystąpić ból szyi, drętwienie ciała, ból ramienia, dezorientacja, drażliwość i utrata czujności.

- W badaniu przedmiotowym można znaleźć sztywny kark, choć czasami pojawia się on dopiero po kilku godzinach od pojawienia się.

- Wzrost ciśnienia śródczaszkowego może być przenoszony na obszar płynu mózgowo-rdzeniowego, który otacza nerwy wzrokowe. Może to prowadzić do pęknięcia żył w siatkówce, powodując zaburzenia widzenia.

- Podczas pierwszych 2 lub 3 dni może wystąpić wzrost temperatury ciała, ale prawie nigdy nie wzrasta z 39 stopni.

Inne wczesne objawy neurologiczne mogą również wystąpić po krwotoku podpajęczynówkowym i różnią się w zależności od lokalizacji tętniaka:

- Niedowład połowiczy (osłabienie tylko w jednej połowie ciała), zwłaszcza gdy w tętnicy środkowej mózgu znajduje się tętniak.

- może wystąpić niedowład (niewielkie trudności w ruchu kończyn dolnych), gdy tętniaka tętnicy komunikuje przedniej lub rdzenia malformacji tętniczo.

- Ataksja móżdżkowa (utrata koordynacji mięśni z powodu zajęcia móżdżku): gdy następuje rozwarstwienie tętnicy kręgowej.

- Porażenie trzeciego nerwu czaszkowego (dotyczy nerwu okrężno-ruchowego, odpowiedzialnego za mięśnie oka). Występuje, gdy w tętnicy szyjnej wewnętrznej znajduje się tętniak, szczególnie na początku tętnicy łączącej tylnej.

- Porażenie IX (nerwu językowo-gardłowego) i XIII nerwu czaszkowego (nerwu podłużnego odpowiedzialnego za koordynację ruchów języka): gdy następuje rozwarstwienie tętnicy kręgowej.

W przybliżeniu od 25 do 50% pacjentów umiera w pierwszym pęknięciu tętniaka, ale duża część przeżywa i poprawia się w następnych minutach. Skurcz naczyń mózgowych (zwężenie tętnic) może wystąpić 4 do 9 dni po pęknięciu..

Diagnoza

Chociaż jest to jeden z najczęstszych obrazów klinicznych w neurologii, błędy w diagnozie są bardzo częste. Można go pomylić z migreną, zapaleniem opon mózgowych, niedokrwieniem mózgu, encefalopatią nadciśnieniową i zaburzeniami emocjonalnymi.

Często krwotok podpajęczynówkowy jest wykrywany podczas wykonywania badania fizykalnego. Lekarz widzi, że pacjenci mają sztywny kark i problemy ze wzrokiem. Aby to sprawdzić, musisz wykonać inne specyficzne testy.

Krwotok podpajęczynówkowy rozpoznaje się na podstawie obecności krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym. Można to wykryć za pomocą tomografii komputerowej lub nakłucia lędźwiowego.

W 90% przypadków ten znak można zaobserwować, jeśli tomografia jest wykonywana w ciągu pierwszych 24 godzin. Jeśli wynik testu jest negatywny, należy wykonać nakłucie lędźwiowe. Potwierdza to krwotok podpajęczynówkowy, jeśli wykluczono, że statek został ranny podczas wykonywania nakłucia.

Tomografia komputerowa pomaga zlokalizować tętniak i obszar ryzyka skurczu naczyń. W przypadku dużej ilości krwi istnieje większe ryzyko.

Po tomografii należy wykonać angiografię czterech naczyń mózgowych. Zazwyczaj ten test nie pokazuje przyczyny krwawienia, ale jeśli powtórzy się w kolejnych dniach, można zaobserwować tętniaka.

Jeśli nie udowodniono, że jest tętniakiem, najlepiej jest wykonać rezonans magnetyczny w celu wykrycia wad rozwojowych tętniczo w mózgu, pniu mózgu lub rdzeniu kręgowym..

Należy również wykonać elektrokardiogramy pokazujące zmiany krwi lub badania elektrolitowe krwi. Oznacza to analizę do pomiaru poziomu minerałów obecnych we krwi lub moczu.

Podobnie, przezczaszkowe badanie dopplerowskie (fale dźwiękowe, które umożliwiają obrazowanie mózgu i płynu mózgowo-rdzeniowego) można wykonać w celu sprawdzenia skurczu naczyń..

Aby ustalić, że istnieje krwotok podpajęczynówkowy, ważna jest diagnostyka różnicowa. Oznacza to, że konieczne jest upewnienie się, że nie jest mylone z innymi schorzeniami, takimi jak padaczka, encefalopatie metaboliczne, zatrucie alkoholem, nowotwory powodujące krwotoki, zapalenie opon mózgowych, zapalenie kości i stawów szyjki macicy, przykurcze szyjne ... między innymi.

Różne skale są również używane do pomiaru nasilenia krwotoku podpajęczynówkowego zgodnie z jego objawami klinicznymi. Najczęściej spotykany ze skalą Hunta i Hessa, skalą Fishera i skalą Światowej Federacji Chirurgów Neurologicznych.

Leczenie

Leczenie koncentruje się na wykluczeniu tętniaka lub malformacji naczyniowej krążenia. Należy to zrobić natychmiast, aby zapobiec nawrotowi krwotoku.

Osiąga się to poprzez operację, spowolnienie lub zmniejszenie przepływu krwi w naczyniu tętniczym dotkniętym chorobą (embolizacja).

Można to zrobić za pomocą balonów kierowanych przez cewnik, aby otworzyć naczynia krwionośne. Następnie umieszcza się „cewki”, które składają się z małych spirali z miękkiego metalu. Są one wprowadzane do tętniaka, aby zablokować przepływ krwi i zapobiec złamaniu.

Pacjenci, którzy nie są w stanie poddać się operacji, powinni być leczeni, dopóki nie będą mogli być operowani. Oznacza to, że muszą znajdować się w spoczynku i mieć linię centralną (cewnik).

Osoby cierpiące na znaczne deficyty neurologiczne powinny zostać przyjęte na oddział intensywnej terapii. Wszystkie środki należy stosować w celu zmniejszenia ciśnienia śródczaszkowego, w tym hiperwentylacji, stosowania mannitolu (diuretyku) i sedacji.

Pacjent musi znajdować się w pomieszczeniu o słabym oświetleniu, odizolowanym iz lekami, aby zapobiec zaparciom, aw razie potrzeby lekom przeciwbólowym.

Mogą wystąpić napady, które generują nowe tętniaki, dlatego konieczne jest podawanie leków przeciwdrgawkowych.

Konieczne może być również leczenie skurczów naczyń. W tym celu stosuje się leki takie jak nimopidyna lub papaweryna.

Inną techniką jest transluminalowe poszerzenie (rozszerzenie tętnicy przez cewnik z balonem, który pęcznieje i opróżnia się).

Skurcz naczyń może być również leczony przez wywołanie nadciśnienia i hiperwolemii. Należy to zrobić po operacji tętniaka, ponieważ może to spowodować krwawienie.

Komplikacje

Krwotok podpajęczynówkowy powoduje najczęstsze powikłania nieneurologiczne, które mogą powodować śmierć. Powikłaniami tymi mogą być zaburzenia rytmu serca, obrzęk płuc, zakażenia płuc, zaburzenia nerek i hiponatremia (niski poziom sodu).

Z drugiej strony powikłania neurologiczne mogą być:

- Rebreathing: występuje w 30% przypadków w pierwszym miesiącu. W przypadku ponownego krwawienia wskaźnik śmiertelności wynosi 70%.

 - Vasospasmy: jest główną przyczyną śmiertelności w krwotoku podpajęczynówkowym.

 - Wodogłowie: nieprawidłowy wzrost ilości płynu mózgowo-rdzeniowego w mózgu. Występuje w 25% przypadków.

Wszystkie te uszkodzenia mogą spowodować uszkodzenia mózgu przez zniszczenie neuronów.

W zależności od obszaru dotkniętego chorobą mózgu, osoba może doznać następstw, takich jak paraliż lub osłabienie jednej strony ciała, problemy z równowagą, afazje (problemy z wytwarzaniem lub rozumieniem mowy), trudności z pamięcią, problemy z kontrolą impulsów, odhamowanie itp..

Prognoza

Około 51% osób cierpiących na krwotok podpajęczynówkowy umiera. Podczas gdy jedna trzecia osób, które przeżyją, może być zależna.

Większość zgonów ma miejsce w ciągu najbliższych 2 tygodni, więc po tym okresie najprawdopodobniej przeżyje. 10% z nich przed otrzymaniem pomocy medycznej i 25% w ciągu 24 godzin od krwotoku. Dlatego ważne jest, aby natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Poziom świadomości pacjenta przy przyjęciu, jak również wiek i ilość krwi w krwotoku są czynnikami związanymi ze słabą diagnozą..

Okres regeneracji krwotoku podpajęczynówkowego jest bardzo długi i mogą wystąpić komplikacje, jeśli pacjent jest starszy lub ma zły stan zdrowia. W niektórych przypadkach leczenie nie gwarantuje poprawy stanu pacjenta, a nawet niektórzy umierają po tym.

Należy podkreślić, że wczesna uwaga jest niezbędna. Kiedy osoba przedstawia pierwsze objawy tego schorzenia, powinna pilnie udać się do ośrodka zdrowia.

Referencje

1. Becske, T. (12 sierpnia 2016 r.). Krwotok podpajęczynówkowy. Źródło: Medscape: emedicine.medscape.com.
2. Bederson, J.B., Connolly, E.S., Batjer, H.H., Dacey, R.G., Dion, J.E., Diringer, M. N., ... i Rosenwasser, R.H. (2009). Wytyczne dotyczące leczenia tętniaka krwotoku podpajęczynówkowego. Stroke, 40 (3), 994-1025.
3. Mayberg, M.R., Batjer, H.H., Dacey, R., Diringer, M., Haley, E.C., Heros, R.C., ... & Thies, W. (1994). Wytyczne dotyczące leczenia tętniaka krwotoku podpajęczynówkowego. Circulation, 90 (5), 2592-2605.
4. Micheli, F. E. i Fernández Pardal, M. M. (2011). Neurologia (pierwsze wydanie. W formacie cyfrowym.). Buenos Aires: Redakcja Panamericana Medical.
5. Péquiguot H. (1982). Patologia medyczna Barcelona: Toray-Masson.
6. Suarez, J. I., Tarr, R. W., i Selman, W. R. (2006). Tętniakowy krwotok podpajęczynówkowy. New England Journal of Medicine, 354 (4), 387-396.
7. Ximénez-Carrillo Rico, A. i Vivancos Mora, J. (2015). Krwotok podpajęczynówkowy Medycyna - Accredited Continuing Medical Education Program, 11 (71), 4252-4262.
8. Moore, K. (7 grudnia 2015 r.). Krwotok podpajęczynówkowy. Źródło z Healthline: healthline.com.