Dzielić:
Charakterystyka zdarzeń i przykłady Cuasifalla
A wydarzenie quasifalla, zwany także prawie awarią lub quasi-awarią, czy każde działanie, które mogło spowodować zdarzenie niepożądane, ale na szczęście lub na czas interwencji, nie wystąpiło. W niektórych literaturach przyjmuje się również quasifalla za błąd medyczny, który, chociaż istniał, nie został zidentyfikowany, więc nie ma o tym zapisu.
Identyfikacja i analiza quasifallasa pozwala zidentyfikować, gdzie są możliwe słabości systemu opieki zdrowotnej i jego mocne strony, biorąc pod uwagę, że niektórym elementom tego systemu udało się określić i zatrzymać zdarzenie niepożądane..
Z kolei zdarzeniem niepożądanym jest szkoda poniesiona przez pacjenta podczas procesu opieki medycznej, powodująca przedłużenie hospitalizacji i / lub niepełnosprawność w momencie wypisu.
Warunki niepożądanych zdarzeń i quasi-awarii są zazwyczaj stosowane w systemach kontroli jakości opieki zdrowotnej w celu rozwiązania problemów związanych z bezpieczeństwem pacjentów i zarządzaniem ryzykiem szpitalnym..
Indeks
- 1 Główne cechy
- 1.1 Błąd ludzki
- 1.2 Złożoność nie jest synonimem skuteczności
- 2 Przykłady zdarzeń quasifallas
- 2.1 Przypadek 1
- 2.2 Przypadek 2
- 2.3 Przypadek 3
- 3 Tematy zainteresowania
- 4 odniesienia
Główne cechy
W dziedzinie zdrowia rejestracja wydarzeń quasifalla jest bardzo ważna, biorąc pod uwagę poszukiwania jakości opieki i bezpieczeństwa pacjentów. Najważniejsze cechy zdarzenia quasifalla są następujące:
- Zdarzenie quasi-awaryjne może potencjalnie zaszkodzić pacjentowi.
- Gdy zostanie wykryty przed wystąpieniem zdarzenia niepożądanego, pozwala systemowi zdrowia określić jego siłę.
- Niektóre badania sugerują, że zdarzenia quasifallas mogą być dwojakiego rodzaju: te, które są wykrywane przed dotarciem do pacjenta i te, które docierają do pacjenta, ale nie powodują uszkodzeń.
- Ponowne wystąpienie zdarzenia pociąga za sobą istotne prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych niekorzystnych wyników, co sugeruje, że występują błędy operacyjne w administracyjnej kontroli zdrowia.
- Tego typu zdarzenia są statystycznie częstsze niż zdarzenia niepożądane, chociaż większość z nich nie jest zarejestrowana jako taka..
- Czynnikami lub elementami wpływającymi na tego typu zdarzenia są: możliwość błędu ludzkiego, złożoność leczenia lub procedury oraz braki systemu opieki zdrowotnej.
Błąd ludzki
Jeśli chodzi o błąd ludzki w obszarze zdrowia, jest on uważany za aspekt wielkiego zainteresowania, ponieważ chociaż pracownicy służby zdrowia należą do najbardziej wykwalifikowanych i zaangażowanych, pracują w systemach z niedoskonałościami.
Wynika z tego, że kontrola ryzyka pacjenta i rejestracja usterek w systemie są uważane za istotne.
Złożoność nie jest synonimem skuteczności
System musi być zaprojektowany w taki sposób, aby był łatwy do wykonania, a trudno jest popełnić błędy. Nie oznacza to jednak, że musi być koniecznie złożony, ponieważ bardziej złożony system, z systemowego punktu widzenia, jest bardziej podatny na występowanie błędów.
System opieki zdrowotnej, w którym liczba kroków do wykonania jest ograniczona i która kontroluje zmienne i jasne działania, pozwoli uniknąć niedociągnięć, które mogą być ukryte w tym samym.
Rejestracja każdego zdarzenia quasifalla w dowolnym systemie powinna być obowiązkowa, chociaż często jest ignorowana. Sytuacja ta oznacza, że niedociągnięcia badanego systemu nie mogą zostać wykryte i ta sytuacja staje się możliwym kolejnym zdarzeniem niepożądanym..
Przykłady zdarzeń quasifallas
Jak wyjaśniono powyżej, niektóre badania na ten temat klasyfikują zdarzenia quasifallas na dwa typy: te wykryte przed dotarciem do pacjenta i te, które docierają do pacjenta, ale nie powodują uszkodzeń.
W zależności od tego, wykryty przed dotarciem do pacjenta może wystąpić z powodu zalet tego samego systemu i kontroli zaplanowanych przez organizację lub nieplanowanych interwencji (przypadek).
Przypadek 1
Pacjent przyjęty do szpitala i umieszczony we wspólnym pokoju jest brany pod uwagę.
Pielęgniarka na służbie przygotowuje się do podania leków wskazanych przez lekarza prowadzącego, ale przypadkowo podaje pigułki drugiemu pacjentowi w pokoju.
Drugi pacjent zdaje sobie sprawę, że nie są to jego leki, nie bierze ich i ostrzega pielęgniarkę, aby leki mogły być podawane właściwemu pacjentowi.
Sytuacja ta wiąże się z dużym ryzykiem uszkodzenia, ponieważ pacjent z zaburzeniami funkcji poznawczych lub mniej świadomy mógł przyjąć niewłaściwe leki.
Przypadek 2
Osoba odpowiedzialna za aptekę szpitalną, podczas wydawania leków pacjentowi, zauważa w systemie, że pacjent obecnie przyjmuje inny lek, co oznacza znane przeciwwskazanie..
Postanawia udać się do lekarza nadzorującego, powiadamia go, że jeden z lekarzy dyżurnych przepisał przeciwwskazane leki i prosi o zgodę na usunięcie wniosku..
Lekarz zgadza się z kryterium i kontynuuje anulowanie recepty, ponieważ zdarzenie niepożądane nie występuje, biorąc pod uwagę kontrolę przeprowadzoną z poprzednimi zapisami w systemie leczenia pacjenta..
Przypadek 3
Nieprzytomny pacjent przybywa na pogotowie bez rodziny lub towarzyszy. W opiece postanawia się zastosować lek, na który z ciekawością ma alergię.
Jeden z lekarzy rezydentów zdaje sobie sprawę i natychmiast stosuje lek w celu złagodzenia alergii. Daje to, nie szkodząc pacjentowi, ani wpływając na ich następny powrót do zdrowia.
Wiele z tych wydarzeń nie jest rejestrowanych, bagatelizuje je. Właściwe raportowanie i kontrola zdarzeń quasi-usterkowych pozwala uniknąć możliwości wystąpienia niepożądanego zdarzenia w opiece nad pacjentem.
Tematy zainteresowania
Sentinel event.
Referencje
- Agencja ds. Badań i Jakości w Opiece Zdrowotnej (2017). Zdarzenia niepożądane, bliskie porażki i błędy. Zrobiono z psnet.ahrq.gov
- González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Rozwój zdolności do identyfikowania i zgłaszania zdarzeń niepożądanych u studentów studiów licencjackich. Edukacja medyczna Zaczerpnięte z: ems.sld.cu
- Sheikhtaheri, A. (2014). Bliskie porażki i ich znaczenie dla poprawy bezpieczeństwa pacjentów. Iranian Journal of Public Health. Zaczerpnięty z ncbi.nlm.nih.gov
- Krajowa Rada Bezpieczeństwa. Zgłaszanie błędów. Zrobiono z safetyandhealthmagazine.com
- Society of Hospital Medicine (2006). Blisko Misses. Zrobione z the-hospitalist.org