Charakterystyka zdarzeń wartowniczych, różnice z niepożądanymi zdarzeniami i przykładami

A wydarzenie wartownicze to cała ta nieoczekiwana sytuacja, niezwiązana z naturalną historią choroby, zagraża integralności fizycznej, zdrowiu, a nawet życiu pacjenta. Ogólnie rzecz biorąc, wydarzenia wartownicze mają związek z działaniem personelu medycznego.

Zdarzenia te są w większości przypadków związane z błędami człowieka lub sprzętu podczas procesu opieki zdrowotnej. Znaczenie prawidłowej identyfikacji zdarzeń wartowniczych polega na tym, że większości można uniknąć przy wdrażaniu prawidłowych protokołów działań. Celem jest, aby Twoja stopa zbliżyła się do zera.

Wydarzenia Sentinel mają implikacje etyczne i prawne dla personelu i instytucji. Chociaż realizacja każdego aktu medycznego ma indywidualną odpowiedzialność, instytucje muszą zagwarantować bezpieczeństwo pacjentów. W tym celu wdrażają protokoły działania w każdym przypadku, a także odpowiednie środki nadzoru.

Indeks

• 1 Główne cechy
• 2 Różnica między zdarzeniem wartowniczym a zdarzeniem niepożądanym
• 3 Najczęstsze zdarzenia wartownicze
• 4 Przykłady
• 5 Quasi-brak 
• 6 referencji

Główne cechy

Aby zdarzenie niepożądane uznano za zdarzenie wartownicze, musi ono spełniać dwie podstawowe cechy:

- Wyrządzaj szkody lub narażaj zdrowie lub życie pacjenta.

- Powiązanie z procedurą podczas procesu opieki zdrowotnej, nawet jeśli nie jest to sama procedura medyczna.

W tym sensie pierwszy punkt jest bardzo ważny, ponieważ istnieje tendencja do skatalogowania każdego błędu podczas opieki nad pacjentem jako zdarzenia wartowniczego, jakkolwiek nieistotne, a to nie jest prawidłowe.

Powoduje uszkodzenie lub naraża pacjenta na ryzyko 

Weźmy przypadek asystenta laboratoryjnego, który weźmie próbkę krwi i nie będzie mógł zrobić tego przy pierwszym nakłuciu, jest to konieczne, aby spróbować jeszcze dwa razy.

Niewątpliwie powoduje to dyskomfort pacjenta, ale w żadnym wypadku nie zagraża jego zdrowiu ani życiu, więc nie można go zaklasyfikować jako zdarzenia wartowniczego..

Przeciwnie, zobaczmy przypadek, w którym pacjentowi, któremu podano 3 jednostki heparyny, a zamiast tego podano 3 jednostki insuliny, ponieważ butelki były zmieszane.

W tym przypadku podawanie insuliny może wywołać hipoglikemię u pacjenta bez cukrzycy i może prowadzić do śmierci. Dlatego jest to wydarzenie wartownicze.

Dotyczy czynu wykonywanego dla opieki zdrowotnej pacjenta 

Jeśli pacjent wypadnie z łóżka w domu otrzymując dany lek, jest to zdarzenie niepożądane, ale jeśli upadek nastąpi ze stołu podczas przechodzenia na stół rentgenowski, jest to zdarzenie wartownicze.

Jak widać, w obu przypadkach jest to upadek iw żadnym z dwóch zdarzeń nie opracowano aktu medycznego (zastrzyk, operacja, badanie itp.). Jednak w drugim przypadku jest to zdarzenie wartownicze, ponieważ nastąpiło w przeniesieniu w ramach instytucji zdrowia, aby przeprowadzić badanie związane ze zdrowiem.

Ponieważ upadek może spowodować szkody dla zdrowia i życia pacjenta, drugi upadek spełnia dwa warunki, aby zakwalifikować się jako zdarzenie wartownicze.

Różnica między zdarzeniem wartowniczym a zdarzeniem niepożądanym

Wydarzenia Sentinel charakteryzują się tym, że są generowane w ramach interwencji medycznej i zależą od warunków środowiska medycznego i wydajności personelu medycznego..

Natomiast zdarzenia niepożądane mają zmienne związane z pacjentem i jego reakcją (zmienne biologiczne), a także elementy środowiskowe, które są poza kontrolą personelu medycznego.

Najczęstsze zdarzenia wartownicze

Jak już wspomniano, zdarzenia wartownicze są związane z błędem ludzkim lub awarią techniczną podczas wykonywania aktu bezpośrednio lub pośrednio związanego z opieką zdrowotną..

Podczas gdy niektóre zdarzenia wartownicze można zakwalifikować jako błąd w sztuce lekarskiej, inne nie. Dlatego czasami oba terminy są zdezorientowane, gdy w rzeczywistości nakładają się na siebie w pewnym momencie, ale nie są takie same.

Do najczęstszych zdarzeń wartowniczych należą:

- Upadki pacjentów.

- Urazy spowodowane awarią sprzętu.

- Operacje w złym miejscu.

- Wykonywanie błędnych procedur.

- Opóźnienie w wdrożeniu leczenia w pewnych okolicznościach.

- Zamieszanie w podawaniu leku.

- Podawanie produktów krwiopochodnych przeznaczonych dla innego pacjenta.

- Wskazanie i / lub podawanie przeciwwskazanych leków.

Lista jest długa i może zostać rozszerzona, obejmując szeroki zakres aktów medycznych i paramedycznych. Dlatego tak ważne jest monitorowanie i kontrola zdarzeń wartowniczych.

Podobnie opracowanie protokołów mających na celu uniknięcie błędu ludzkiego i awarię sprzętu ma ogromne znaczenie. Celem jest osiągnięcie przez wartowników zdarzeń zerowych.

Przykłady

Oto niektóre przykłady wydarzeń wartowniczych:

- Pacjent został pocięty luźnym prześcieradłem wózka inwalidzkiego.

- Prawe oko działało zamiast lewego

- Podjęto pełną operację urazową, gdy wskazano kontrolę uszkodzenia.

- Pacjent z zapaleniem wyrostka robaczkowego operuje 24 godziny po przyjęciu, ponieważ nie było materiałów ani personelu do wykonania operacji przedtem, chociaż - wskazano, aby wykonać to jak najszybciej.

- Pacjent, który otrzymuje insulinę zamiast heparyny.

- Może się zdarzyć, że pojawią się dwa koncentraty globularne: A dla pacjenta 1 i B dla pacjenta 2. Ale gdy zostaną umieszczone, wystąpi błąd weryfikacji i każdy pacjent otrzyma koncentrat kulisty, który odpowiada drugiemu.

- Pacjent znany jako uczulony na penicylinę otrzymuje dawkę tego antybiotyku.

Quasi-brak

Wreszcie ważne jest, aby wspomnieć o quasi-błędach. Są to nie więcej niż zdarzenia mocy wartowniczej, których uniknięto, ponieważ protokoły sterowania i nadzoru działały poprawnie.

Biorąc za przykład dwa z najczęstszych wydarzeń wartowniczych wspomnianych wcześniej. Być może produkty krwiopochodne miały być podawane niewłaściwemu pacjentowi; jednak biorąc pod uwagę, że numer transfuzji musi być podpisany przez lekarza, pielęgniarkę i bioanalityka, jeden z odpowiedzialnych zauważył i poprawił błąd.

To samo można zastosować do operacji złego oka; w tym przypadku sądzono, że operowane będzie prawe oko, ale na liście kontrolnej instrumentalisty i anestezjologa można było potwierdzić, że zaprogramowana operacja była operacją lewego oka, dzięki czemu uniknięto poważnego błędu.

W obu przypadkach zdarzenia są klasyfikowane jako quasi-awarie, biorąc pod uwagę, że było to przerwane zdarzenie wartownicze z powodu prawidłowego wykonania środków kontrolnych.

Referencje

1. Alert, S. E. (2008). Zachowania podważające kulturę bezpieczeństwa. Alarm zdarzenia Sentinel, (40).
2. Alert, S. E. (2006). Korzystanie z uzgadniania leków w celu uniknięcia błędów. Journal on Quality and Patient Safety [serial online], 32 (4), 230-232.
3. Baker, E. L. (1989). System powiadamiania o zdarzeniach Sentinel dla ryzyka zawodowego (SENSOR): koncepcja. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, N. M. (2002). Sentinel event: operacja nieprawidłowa. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D. C. i Dettori, J. R. (2010). Unikanie niewłaściwej operacji na miejscu: przegląd systematyczny. Kręgosłup, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, S.C. i Barach, P. (2006). Nieprawidłowe / niewłaściwe postępowanie, niewłaściwa procedura i zdarzenia niepożądane dotyczące niewłaściwego pacjenta: czy można im zapobiec? Archiwa chirurgii, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S.C. i Barach, P. (2006). Nieprawidłowe / niewłaściwe postępowanie, niewłaściwa procedura i zdarzenia niepożądane dotyczące niewłaściwego pacjenta: czy można im zapobiec? Archiwa chirurgii, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N. i Aucar, J. (2010). Zastosowanie anatomicznej formy znakowania jako alternatywy dla Uniwersalnego Protokołu Zapobiegania Niewłaściwej Stronie, Nieprawidłowej Procedury i Operacji Zła Osoba. The American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.