Objawy, przyczyny, leczenie ropnia wątroby



The ropień wątroby Jest to zbiór ropy otoczony otoczką włóknistą wewnątrz wątroby. Jest wynikiem każdego procesu zakaźnego, który prowadzi do wtórnego zniszczenia miąższu (tkanki) i zrębu (struktury) wątroby.

W jego powstaniu bierze udział kilka zarazków, częściej u mężczyzn i od 30 do 60 lat. Występuje najczęściej w krajach tropikalnych. Może wystąpić jako pojedynczy ropień lub wiele ropni i upośledza prawy płat wątroby nawet w 90% przypadków.

W swojej ewolucji klinicznej ma umiarkowaną śmiertelność (2-12%) i może poważnie zagrozić życiu pacjenta, mając ogólnie śmiertelny skutek, jeśli nie zostanie zdiagnozowany i leczony szybko i właściwie..

Jego rokowanie i leczenie zależą od tego zarodka, a operacja jest niezbędna w prawie wszystkich skomplikowanych przypadkach dla ostatecznego rozstrzygnięcia.

Indeks

  • 1 Objawy 
  • 2 Przyczyny 
    • 2.1 Pyogeniczny ropień wątroby
    • 2.2 Ropień wątroby amebowy
    • 2.3 Ropień wątroby grzybiczej
  • 3 Diagnoza 
  • 4 komplikacje
  • 5 Prognoza
  • 6 Leczenie
  • 7 referencji

Objawy

Objawy osoby z ropniem wątroby są zróżnicowane, a ich nasilenie będzie związane z czynnikiem wytwarzającym ropień, czasem ewolucji i integralnością układu odpornościowego..

Zostaną zainstalowane w zmiennym okresie od 2 do 4 tygodni, będą bardziej surowe i szybkie w prezentacji, gdy osoba będzie młodsza. W ogólny sposób znajdziemy:

  • Gorączka (z dreszczami lub bez) W zależności od ciężkości czynnika sprawczego. Prawie nie istnieje w grzybicach; w ameboidozie umiarkowana do wysokiej; ciężkie ropnie ropne.
  • Ból brzucha Postępujący wygląd, umieszczony po prawej stronie (rzadko dotyczy całego brzucha), zmienna intensywność, uciążliwa lub ostra, ciągła, bez łagodzenia i nasilania ruchami.
  • Niezamierzona i szybka utrata wagi.
  • Nocne pocenie się.
  • Żółknięcie skóry (żółtaczka) z towarzyszącym świądem (świądem) lub bez niego.
  • Nudności i / lub wymioty.
  • Stołek w kolorze gliny. Produkt zmniejszenia metabolizmu bilirubiny przez wątrobę.
  • Mętny lub kolorowy mocz, zwykle między brązowym a czarnym (wygląda jak napój coli).
  • Ogólna słabość.

Symptomatologia będzie mniejsza u osób starszych. Jeśli ropień znajduje się poniżej przepony, mogą współistnieć objawy ze strony układu oddechowego, takie jak kaszel i ból opłucnowy promieniujący do prawego ramienia..

Często można znaleźć historię cholecystektomii (usunięcie pęcherzyka żółciowego), kamieni żółciowych (kamieni żółciowych), spożycia alkoholu i cukrzycy.

Przyczyny

Przyczyną ropnia wątroby jest zakażenie na poziomie wątroby. Źródłem tej infekcji może być:

  1. Dróg żółciowych (40%), na podstawie obliczeń, zwężenia lub nowotworów i występuje rosnąco, z pęcherzyka żółciowego do wątroby.
  2. Portal (16%), wtórny do procesu zakaźnego w innym narządzie brzusznym, o czym świadczą przypadki zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia uchyłków lub choroby zapalnej jelit, które zagrażają krążeniu żylnemu wrotnego.
  3. Zakażenie sąsiedniej struktury (6%), takiej jak woreczek żółciowy lub okrężnica, oraz przyleganie bezpośrednio do wątroby.
  4. Bakteremia dowolnego pochodzenia (7%).
  5. Uraz wątroby (5%), wcześniej rozwijający się krwiak, który jest wtórnie zakażony.
  6. Kryptogenne (26%), infekcje o ciemnym lub nieznanym pochodzeniu.

Ropnie mogą być unikalne (60-70%) lub wielokrotne (30-40%). W zależności od zarazków możemy podzielić ropnie wątroby na trzy duże grupy:

  1. Pyogeniczny (bakteryjny)
  2. Amebian
  3. Mycotic.

Nie ma jednoznacznych statystyk dotyczących częstości występowania jednego lub drugiego, ponieważ zależy to od miejsca, w którym przeprowadzono badanie, z których większość ma charakter pirogeniczny w krajach rozwiniętych i amebowych w krajach rozwijających się..

Tak, stwierdzono wyraźną częstość ropień ropnych u osób chorych na cukrzycę.

Pyogeniczny ropień wątroby

Enterobakterie, zwłaszcza Escherichia coli i Klebsiella spp, są najczęstszą etiologią, chociaż można je znaleźć Streptococcus spp., Enterococcus spp, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. i Bacteroides spp.

Amoebiczny ropień wątroby

Jest to bardziej powszechne w krajach rozwijających się, powszechne w niektórych krajach, takich jak Meksyk, gdzie stanowi problem zdrowia publicznego.

Ameba (Entamoeba histolytica) dociera do wątroby przez krążenie wrotne, będąc najczęstszą postacią amebiozy pozajelitowej.

Ogólnie rzecz biorąc, pacjent w przeszłości odwiedzał obszar endemiczny w okresie, który może trwać do 5 miesięcy lub cierpiał na czerwonkę amebową w ciągu 8 do 12 tygodni przed wystąpieniem objawów..

Ropień wątroby grzybni

Występują prawie wyłącznie u pacjentów z immunosupresją z zakażeniem HIV lub otrzymujących chemioterapię lub po przeszczepieniu narządu. Podawanie kortykosteroidów zwiększa możliwość jego pojawienia się.

Sprawy są zgłaszane przez Mucor spp Candida spp.

Diagnoza

Oprócz objawów klinicznych (niedociśnienie, tachykardia i tachypnea) oraz objawów wskazanych przez pacjenta, rozpoznanie ropnia wątroby obejmuje wykonanie badań laboratoryjnych i badań obrazowych w celu potwierdzenia.

W laboratorium znajdziesz ważne podwyższenie białych krwinek, niedokrwistość i zwiększenie szybkości sedymentacji oraz białka C-reaktywnego (CRP).

Podobnie, testy funkcji wątroby zostaną zmienione, z podwyższeniem aktywności aminotransferaz, fosfatazy alkalicznej (jej podwyższenie sugeruje ropień ropny w 70% przypadków) i bilirubin, a spadek białka kosztem albuminy (hipoalbuminemia).

Pojedyncze prześwietlenie rentgenowskie jamy brzusznej może przedstawiać sugestywne oznaki: poziomy wodno-powietrzne w jamie ropnia. Możesz zobaczyć obraz wątroby przesunięty w dół, większy niż zwykle lub przesuwając membranę do góry.

Jeśli ropień jest podprzeponowy, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej może również wykazywać zmiany: niedodma, a nawet wysięk opłucnowy.

Metodą diagnostyczną z wyboru jest USG jamy brzusznej, które ma czułość 85-95%. Ma tę zaletę, że nie jest inwazyjny, łatwo dostępny i niedrogi, podczas gdy może być terapeutyczny (można opróżnić ropień kierując nakłuciem igły).

Tomografia komputerowa (CT) ma czułość 95-100%, z niedogodnością związaną z wysokimi kosztami i nie jest dostępna we wszystkich lokalizacjach, ale jest to ostateczne badanie potwierdzające.

Komplikacje

Powikłania ropnia wątroby wywodzą się zasadniczo z jego pochodzenia.

10-20% przypadków może być powikłanych przez pęknięcie ropnia z późniejszym rozlaniem zawartości wewnątrz jamy brzusznej, co doprowadzi do zapalenia otrzewnej, posocznicy i posocznicy.

Inną możliwością jest to, że pęknięcie występuje z powodu przylegania i rozszerzenia do sąsiednich struktur, będąc najczęstszą jamą opłucnej (ropnie podprzeponowe) prowadzącą do ropniaka, jamy osierdzia (zlokalizowanej w lewym płacie) lub rzadziej do dwukropek.

Pacjenci z obniżoną odpornością z ciężką hipoalbuminemią (niedożywieni) i z cukrzycą są bardziej podatni na powikłania. W tym ostatnim zwiększa się ryzyko powikłań.

Prognoza

Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie wczesnych i odpowiednio rozpoznanych przypadków jest dobre. Są to czynniki złego rokowania:

  • Wiele ropni
  • Objętość jamy ropnia> 500 ml
  • Podniesienie prawej przepony lub wysięku opłucnowego
  • Spontaniczne lub urazowe pęknięcie ropnia z drenażem wewnątrzbrzusznym
  • Encefalopatia
  • Bilirubina całkowita> 3,5 mg / dL
  • Hemoglobina < 8 g/dL
  • Albumina < 2 g/dL
  • Cukrzyca.

Przypadki powikłane posocznicą lub wstrząsem to takie, które zwykle kończą się śmiercią, szczególnie w przypadku ropni, które spływają do jamy klatki piersiowej.

Leczenie

Podobnie jak powikłania, leczenie będzie zorientowane zgodnie z przyczyną, oprócz uwzględnienia warunków klinicznych (ciężkości lub nie) osoby w momencie diagnozy.

W nieskomplikowanych przypadkach, leczeniem z wyboru jest podawanie odpowiedniego leku plus drenaż ropnia, albo przez nakłucie igłą skierowane przez echo, przez umieszczenie cewnika drenażowego lub drogą chirurgiczną..

W przypadku ropień ropnych istnieje kilka schematów, ale zawsze stosuje się połączenie dwóch antybiotyków o szerokim spektrum działania (jeśli nie ma możliwości hodowli). We wszystkich przypadkach od 2 do 4 tygodni leczenia.

Ropnie wątroby amebowe należy leczyć metronidazolem przez 7 do 10 dni, a następnie tinidazolem przez co najmniej 10 dni.

Ropnie grzybicze są leczone amfoterycyną B lub flukonazolem przez co najmniej 15 dni, monitorując wysoką toksyczność amfoterycyny.

Chociaż wcześniejszy zabieg był powszechnym sposobem leczenia, w połączeniu z terapią lekową, postęp technologiczny pozwolił na zarezerwowanie go dla skomplikowanych przypadków.

Postępowanie powinno zawsze obejmować drenaż ropnia. Techniki drenażu obejmują drenaż przezskórny z igłą prowadzoną za pomocą ultrasonografii lub tomografii, drenaż przez umieszczenie cewnika, drenaż chirurgiczny lub drenaż za pomocą specjalnej techniki zwanej endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną (ERCP)..

W przypadku ropni większych niż 5 centymetrów znajdujących się w prawym płacie wątroby, preferowane jest umieszczenie cewnika drenażowego, ponieważ wykazano niepowodzenie terapeutyczne do 50% w przypadkach odsączonych przez aspirację igłą..

Operacja ma bezwzględne wskazanie w przypadku ropni znajdujących się w lewym płacie (ze względu na ryzyko powikłań z drenażem do osierdzia), w wielu ropniach, ropniach umiejscowionych (podzielonych wewnętrznie i podzielonych na małe ubytki) lub w przypadku słabej odpowiedzi do leczenia po 7 dniach przezskórnego drenażu.

Referencje

  1. Carrillo Ñ, L; Cuadra-Urteaga, JL, et al. Ropień wątroby: charakterystyka kliniczna, obrazowa i zarządcza w szpitalu Loayza w ciągu 5 lat. Ks. Gastroenterol. Peru; 2010; 30-1: 46-51.
  2. Reyna-Sepúlveda, M. Hernández-Guedea, S. García-Hernández, J. Sinsel-Ayala, L. Muñoz-Espinoza, E. Pérez-Rodríguez, G. Muñoz-Maldonado. Epidemiologia i czynniki prognostyczne zaburzeń ropnia wątroby w północno-wschodnim Meksyku. Medycyna uniwersytecka 2017; 19 (77): 178-183.
  3. Osman K, Srinivasa S, Koea J. Ropień wątroby: współczesna prezentacja i zarządzanie w populacji zachodniej. NZMJ 2018; 131: 65-70.
  4. Wang WJ, Tao Z, Wu HL. Etiologia i objawy kliniczne bakteryjnego ropnia wątroby. Badanie 102 przypadków. Medycyna 2018; 97: 38 (e12326).
  5. Zhang J, Du Z, Bi J, Wu Z, i in. Wpływ wcześniejszej operacji brzusznej na charakterystykę kliniczną i rokowanie ropnia ropnego wątroby. Medycyna 2018; 97: 39 (e12290).
  6. Diagnostyka i leczenie niepowikłanego ropnia wątroby amebicznej. 2014. Poradnik praktyki klinicznej IMSS 282-10. www.cenetec.salud.gob.mx.
  7. Rivera J, Soler Y, i in. Skomplikowany ropień wątroby amebowej otwarty na jamę opłucnej. An Med (Mex) 2017; 62 (4): 293-297.
  8. Romano AF, González CJ. Ropnie wątroby spowodowane mukormikozą. An Med (Mex) 2008; 53 (2): 100-103.
  9. Abusedera MA, El-Badry AM. Przezskórne leczenie dużego ropnia wątroby ropnej. Egipt J Rad and Nucl Med 2014; 45 (1): 109-115.
  10. Khan A i in. Drenaż ropnia wątroby przez aspirację igły w porównaniu z cewnikiem pigtail: badanie prospektywne. Int Surg J 2018; 5 (1): 62-68.
  11. Lamagrande A, Sánchez S, De Diego A i in. Ropnie wątroby Diagnostyka radiologiczna i leczenie przezskórne. DOI: 10.1594 / seram2014 / S-0982.