Objawy, przyczyny i leczenie złośliwego zespołu neuroleptycznego

The złośliwy zespół neuroleptyczny (SNM) to reakcja na pewne leczenie lekami neuroleptycznymi lub zwiększenie dawki. Jest to rzadki, ale bardzo niebezpieczny stan, który może prowadzić do śmierci. 

W większości przypadków zespół rozwija się w pierwszych dwóch tygodniach leczenia; chociaż może się zdarzyć w dowolnym momencie terapii. Objawy obejmują gorączkę, pocenie się, sztywność mięśni, zmieniony stan psychiczny i zmiany w autonomicznym układzie nerwowym.

Neuroleptyki (zwane także lekami przeciwpsychotycznymi) są lekami przepisywanymi w zaburzeniach psychotycznych, takich jak schizofrenia lub w przypadku ciężkich objawów pobudzenia.

Gdy leki te nie są dobrze tolerowane, zespół ten może się pojawić, co jest charakterystyczne. Oznacza to, że są ludzie, którzy je rozwijają, a inni nie, nawet jeśli otrzymują taką samą dawkę leku lub mają to samo zaburzenie.

Wszystkie neuroleptyki mogą powodować ten zespół, nawet najbardziej aktualne atypowe leki przeciwpsychotyczne. Wygląda na to, że może pojawić się także z innymi lekami, gdy zostaną nagle zatrzymane. Na przykład leki wpływające na szlaki dopaminergiczne (takie jak te stosowane w leczeniu choroby Parkinsona) 

Warunek ten wymaga szybkiej diagnozy i leczenia, ponieważ im szybciej zaczniesz działać, tym lepsza będzie poprawa. Leczenie polega na zatrzymaniu leczenia, ograniczeniu gorączki i podawaniu środków zwiotczających mięśnie i agonistów dopaminy. Pacjent wkrótce będzie mógł wznowić leczenie przeciwpsychotyczne, ale zaczynając od bardzo niskich dawek; lub alternatywnie, zastępując problematyczny lek innym neuroleptykiem.

Pierwszy udokumentowany przypadek złośliwego zespołu neuroleptycznego opisano w 1956 r., Po wprowadzeniu chloropromazyny neuroleptycznej (Berman, 2011). Stamtąd pojawiło się wiele innych spraw.

W 1960 roku francuscy klinicyści nadali zespołowi aktualną nazwę. Opisywanie działań niepożądanych innego znanego leku przeciwpsychotycznego, haloperidolu.

W tym artykule opisano występowanie tego zespołu, dlaczego występuje, jego objawy, możliwe powikłania i leczenie.

Częstość występowania złośliwego zespołu neuroleptycznego

Złośliwy zespół neuroleptyczny jest bardzo rzadki, dlatego trudno go badać.

W Stanach Zjednoczonych częstość występowania tego zespołu waha się od 0,07% do 2,2% pacjentów przyjmujących neuroleptyki (Gelenberg, 1988). Jednak ze względu na większą świadomość istnienia tego syndromu i wysiłków, aby temu zapobiec, obecnie szacuje się, że jest on nieco mniejszy.

Wydaje się, że nie ma różnic między rasami, chociaż istnieją różnice między płciami. Występuje częściej u mężczyzn (dwa razy więcej niż u kobiet).

Średni wiek pacjentów, u których występuje ten zespół, wynosi 40 lat, chociaż może wystąpić w każdym wieku. Prawdopodobnie jest to najczęstszy wiek, ponieważ jest to ten, który zwykle stosuje się w leczeniu lekami przeciwpsychotycznymi.

Jeśli chodzi o jego wygląd, Lázaro i in. zgłosił, że występuje w 67% w pierwszym tygodniu leczenia. Podczas gdy 96% przypadków pojawia się w ciągu najbliższych 30 dni.

Według Martíneza Hernándeza i Montalvána Gonzáleza (2006) wskaźnik umieralności z powodu tego zespołu nie jest bardzo jasny, ale może wynosić od 20 do 30%. Jest wyższy u pacjentów, którzy cierpieli na ciężką martwicę mięśni z rabdomiolizą (rozpad tkanki mięśniowej, która przechodzi do krwi, wpływając na nerki podczas filtrowania).

Przyczyny

Wydaje się, że pochodzenie tego zespołu jest związane z ilością dopaminy w naszym układzie nerwowym. Dokładniej, zmniejszenie aktywności dopaminergicznej w ośrodkowym układzie nerwowym, która wpływa na podwzgórze i zwoje podstawy.

Dopamina jest jednym z najważniejszych neuroprzekaźników ośrodkowego układu nerwowego i bierze udział w wielu funkcjach, takich jak aktywność lokomotoryczna, afektywność, regulacja neuroendokrynna, głód i pragnienie, czynność serca, motoryka jelit itp. (Martínez Argüello, Lozano Lozada i García Casallas, 2016).

Tradycyjne neuroleptyki na ogół działają poprzez hamowanie receptorów dopaminy. Natomiast druga generacja blokuje receptory serotoninowe, chociaż hamują także dopaminę bardziej umiarkowanie niż tradycyjne.

Leki, które powodują zmniejszenie aktywacji receptorów dopaminowych (szczególnie D2) są związane ze złośliwym zespołem neuroleptycznym. Ponadto, im silniejszy jest ten efekt, tym bardziej prawdopodobne jest, że zespół się rozwinie.

Leki najbardziej związane ze złośliwym zespołem neuroleptycznym to haloperidol, chlorpromazyna, flufenazyna, lewomepromazyna, loksapina, klozapina, olanzapina, kwetiapina i rysperydon..

Zatem blokada receptorów dopaminowych D2 w podwzgórzu mózgowym powoduje wzrost temperatury ciała, pocenie się, rozszerzenie naczyń krwionośnych skóry ... W szlakach nigrostriatalnych i rdzeniu kręgowym prowadzi do sztywności mięśni i drżenia.

Z drugiej strony, blokada tych receptorów powoduje dysfunkcję autonomiczną, oprócz bezpośredniej toksyczności mięśniowej z powodu pęknięcia komórek mięśniowych..

Rzeczywisty mechanizm wydaje się być znacznie bardziej złożony i nadal nie wiem dokładnie, jak to działa, ale na razie są najbardziej akceptowanymi hipotezami.

Objawy

Objawy tego zespołu są wytwarzane bezpośrednio przez spożywanie neuroleptyków. Po rozpoczęciu zespołu zazwyczaj rozwija się on w ciągu około 24–72 godzin. Najbardziej charakterystyczne objawy są wymienione poniżej:

- Zwykle zaczyna się od lęku, który jest trudny do zidentyfikowania, a następnie prowadzi do zmian w świadomości. Jakiś czas później pojawiają się inne objawy. W rzeczywistości początkowym objawem u 82% pacjentów jest zmiana stanu psychicznego. Zmiany świadomości mogą mieć różne stopnie, od pomieszania do śpiączki.

- Poznawczo osoby dotknięte chorobą mogą być zdezorientowane w czasie i przestrzeni, mają trudności z różnicowaniem świata wewnętrznego i zewnętrznego, problemy z kontrolowaniem i podtrzymywaniem uwagi, niejasny i niespójny język, halucynacje wzrokowe itp..

- Wysoka temperatura ciała (hipertermia) jest ostatecznym objawem. W 87% przypadków temperatura jest wyższa niż 38 stopni. Podczas gdy u 40% pacjentów z tym zespołem temperatura może wzrosnąć do ponad 40 stopni.

- Ciężka sztywność mięśni Jest typu uogólnionego, więc obejmuje wszystkie mięśnie ciała.

- Inne problemy motoryczne to drżenia (obecne od 42 do 92% przypadków). Oprócz dystonii (mimowolne skurcze mięśni), trismus (trudności z otwieraniem ust), nadmierne ślinienie się lub problemy z mówieniem lub połykaniem spowodowane nadmiernym wzrostem napięcia mięśniowego.

Czasami klatka piersiowa jest tak ciasna, że ​​pacjent może mieć problemy z oddychaniem. W takim przypadku będziesz potrzebował wentylacji mechanicznej.

- Pobudzenie psychomotoryczne, czyli nadmierna aktywność ruchowa lub brak stałego celu. Ten objaw może szybko przekształcić się w senność, dezorientację, a nawet śpiączkę.

- Tasowanie pieszo.

- Dysfunkcja autonomiczna, charakteryzująca się tachykardią, nadciśnieniem, nadmierną potliwością i tachypneą (bardzo szybkie i powierzchowne oddychanie). W niektórych przypadkach występuje nietrzymanie moczu z powodu braku kontroli zwieraczy.

- W badaniu krwi pojawi się: wzrost liczby leukocytów (co nazywa się leukocytozą), wzrost fosfokinazy kreatynowej (CPK) (między 50-100% przypadków), zwiększenie ilości kwasu moczowego ( hiperurykemia), hiperfosfatemia lub podwyższony poziom fosforanów, niski poziom wapnia, trombocytoza, zmniejszone stężenie żelaza, wysoki poziom potasu itp..

- Blada skóra.

Typowy przebieg kliniczny zespołu to: zmiana stanu psychicznego, poczucie zagubienia na początku, a następnie sztywność mięśni, wzrost temperatury, a następnie dysfunkcje autonomiczne.

Możliwe jest jednak, że u niektórych pacjentów występują nietypowe formy złośliwego zespołu neuroleptycznego, które muszą być koniecznie zdiagnozowane. Na przykład w niektórych przypadkach nie ma sztywności mięśni ani hipertermii. Albo pojawia się z czasem. Ten obraz kliniczny występuje głównie wtedy, gdy zespół został wytworzony przez spożycie klozapiny.

Możliwe komplikacje

Jednakże mogą wystąpić bardzo niebezpieczne powikłania, takie jak ostra niewydolność nerek. Dzieje się tak, gdy włókna mięśniowe rozpadają się i są uwalniane do krwiobiegu. Niektóre z tych komórek są bardzo toksyczne dla nerek, powodując uszkodzenia, gdy próbują je filtrować. W 50% przypadków uszkodzenie nerek jest predyktorem śmierci.

Inne powikłania to: niewydolność oddechowa, zapalenie płuc, uszkodzenie wątroby, niewydolność serca lub drgawki.

Czynniki ryzyka

Wydaje się, że oprócz stosowania neuroleptyków istnieją dodatkowe czynniki zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego.

Najwyraźniej pacjenci przyjmujący leki przeciwpsychotyczne, które mają silniejszy wpływ na receptory dopaminy, lub mają zaburzenia, które wymagają wyższych dawek tych leków; są bardziej narażeni na rozwój tego stanu.

W szczególności bardziej prawdopodobne są czynniki, które sprawiają, że pojawienie się złośliwego zespołu neuroleptycznego jest:

- Odwodnienie i warunki, które mu sprzyjają. Na przykład pobudzenie, niskie spożycie i wysoka temperatura otoczenia (Martínez Hernández i Montalván González, 2006).

- Weź inne leki oprócz neuroleptyków. Głównie lit, chociaż wpływają również na trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, przyjmują więcej niż jeden lek neuroleptyczny i przeciw parkinsonizmowi.

- Pacjenci z organicznymi zaburzeniami psychicznymi częściej rozwijają ten stan. Oprócz tych z nadmiernym pobudzeniem ruchowym lub ostrą katatonią, zwłaszcza dlatego, że potrzebują wysokich dawek neuroleptyków.

- Poprzednie zaburzenia ruchowe, takie jak zespół pozapiramidowy, które są oporne na leczenie.

- Alkoholizm.

- Uszkodzenie mózgu.

- Niedobór żelaza we krwi.

- Okres poporodowy.

Leczenie

Ponieważ zespół ten zagraża życiu, twoje podejrzenie wymaga natychmiastowej interwencji medycznej. Opóźnienie leczenia lub środków terapeutycznych może mieć bardzo poważne powikłania.

Po zdiagnozowaniu pierwszym krokiem jest zatrzymanie leczenia neuroleptycznego lub leku, który mógłby go wywołać.

Kolejnym krokiem jest terapia wspomagająca w medycynie i zapobieganie powikłaniom. Polega to na obniżeniu temperatury ciała metodami farmakologicznymi lub fizycznymi (np. Koce chłodzące lub okłady z lodu w pachach i okolicy pachwinowej).

Oprócz agresywnego nawodnienia, tak aby nerki nie ulegały uszkodzeniu, wspomaganiu wentylacji, prawidłowym zaburzeniu równowagi metabolicznej, kontroli częstoskurczu, kontroli możliwych ognisk zakaźnych itp..

W najcięższych przypadkach można zastosować agonistę dopaminy, mesylan bromokroptyny. Lub środki zwiotczające mięśnie, takie jak dantrolen sodu. Oba przeciwdziałają przyczynom zespołu, tłumiąc jego objawy.

Pierwszy poprawia sztywność mięśni, obniża temperaturę ciała i reguluje ciśnienie krwi. Dantrolen sodu zapobiega skurczowi mięśni poprzez blokowanie uwalniania wapnia w włóknach mięśniowych. Oba mogą być używane razem bez negatywnych konsekwencji.

Wykazano, że stosowanie benzodiazepin, takich jak diazepam lub lorazepam, może być skuteczne w uspokojeniu pobudzenia pacjentów. Głównie, jeśli nie poprawią się dzięki już wyjaśnionym środkom.

Leczenie może trwać około 2 lub 3 tygodni, aż objawy całkowicie znikną.

Z drugiej strony, istnieją autorzy, którzy stwierdzili, że terapia elektrowstrząsowa (ECT) może być skuteczna u niektórych pacjentów. Przede wszystkim ci, którzy nie reagują na inne wcześniejsze terapie, tolerują zalecane leki lub podstawowym zaburzeniem jest depresja psychotyczna lub katatonia.

W szczególności przydatne jest leczenie niektórych objawów złośliwego zespołu neuroleptycznego, takich jak gorączka, pocenie się lub zmiany w świadomości. Ten rodzaj terapii działa na korzyść aktywności dopaminergicznej mózgu.

Referencje

1. Argüello, M.A. M., Lozada, A.L. & Casallas, J. C. G. (2016). Złośliwy zespół neuroleptyczny. Kolumbijski Akt Intensywnej Terapii, 16 (1), 38-46.
2. Benzer, T. (24 marca 2016 r.). Złośliwy zespół neuroleptyczny. Pobrane z MedScape.
3. Berman, B. D. (2011). Złośliwy zespół neuroleptyczny: przegląd dla neurochirurgów. The Neurohospitalist, 1 (1), 41-47.
4. Gelenberg, A.J., Bellinghausen, B., Wójcik, J.D., Falk, W.E. i Sachs, G.S. (1988). Perspektywiczne badanie złośliwego zespołu neuroleptycznego w krótkoterminowym szpitalu psychiatrycznym. Amerykański dziennik psychiatrii.
5. Lazarus, A. (1989). złośliwy zespół neuroleptyczny. Hosp Community Psychiatry, 40 (12): 1229-30.
6. Martínez Hernández, O. M., i Montalván González, G. M. (2006). Złośliwy zespół neuroleptyczny Electronic Medical Journal, 28 (3), 231-240.