Czym jest behawioralna terapia dialektyczna?

The behawioralna terapia dialektyczna należy do terapii trzeciej generacji lub terapii kontekstowych i był w ostatnich latach jednym z ważnych wkładów w terapię poznawczo-behawioralną, jak również ogólnie w dziedzinie psychoterapii. Było to pierwsze leczenie psychoterapeutyczne, które wykazało skuteczność w kontrolowanych badaniach klinicznych.

TDC został opracowany przez Marsha M. Linehan i jej zespół w latach 90-tych, w celu zajęcia się samobójczymi, samobójczymi i pasożytniczymi zachowaniami ludzi takich jak osoby z zaburzeniami osobowości typu borderline, gdzie konstytucyjną podstawą zaburzenia jest wysoka reaktywność emocjonalna i brak regulacji.

Różnica między zachowaniami samobójczymi i pasożytniczymi polega na tym, że te pierwsze są celowymi działaniami ze skutkiem śmiertelnym, które osoba próbuje i wykonuje w pełnej świadomości ostatecznych konsekwencji tego aktu. A po drugie, są to działania o niekrytycznym wyniku, które jednostka próbuje bez interwencji innych.

Pacjenci z pogranicza przedstawiają deficyty poznawczo-behawioralne w kilku aspektach, takich jak relacje międzyludzkie, kontrola emocji i tolerancja cierpienia.

Prawdą jest, że chociaż był to główny cel, dokonano adaptacji w celu zastosowania go w innych populacjach, stosowania ich u pacjentów z innymi chorobami współistniejącymi, a także zaburzeń odżywiania i przewlekłej depresji u osób starszych, ale adaptacje te można rozważyć tylko w fazie eksperymentalnej.

Różnice między behawioralną terapią dialektyczną a terapiami poznawczo-behawioralnymi

Chociaż behawioralna terapia dialektyczna zbiera w swojej procedurze techniki poznawcze i behawioralne, istnieją znaczące różnice dotyczące następujących aspektów:

• TDC przywiązuje wielką wagę do akceptacji i walidacji zachowania pacjenta i terapeuty w chwili obecnej (wpływy terapii trzeciej generacji).
• Pracujemy z zachowaniami, które zakłócają terapię.
• Relacja terapeutyczna odgrywa istotną rolę w leczeniu i jest uważana za kluczową dla postępu TDC. Ta relacja łączy akceptację ze zmianą, elastyczność w zakresie limitów, nacisk na umiejętności i akceptację deficytów.
• Nacisk na radykalną akceptację zachowania i rzeczywistości. Ta akceptacja oznacza brak oceny wartości, która nie jest bierna lub zrezygnowana, ale zobowiązuje się do zmiany.

Teoretyczne podstawy behawioralnej terapii dialektycznej

Dialektyczna terapia behawioralna, która obejmuje podejście dialektyczno-poznawczo-behawioralne, odchodzi od podejścia Becka, a terapia poznawcza koncentruje się na modyfikacji schematów poznawczych i zbliża się do podejścia behawioralnego.

Daje to większą wagę wzmacniającym aspektom zachowania i bierze pod uwagę różnorodne źródła teoretyczne i techniczne, które uzasadniają jego rozważanie jako modelu integrującego, w tym nauki behawioralnej, filozofii dialektycznej i praktyki Zen (uważność).

Filozofia dialektyczna odnosi się do dialektyki / dialogu, który zachodzi między naturą, rzeczywistością i ludzkim zachowaniem. Podstawową zasadą jest ustalenie między zmianą a akceptacją. Ma to fundamentalne znaczenie dla zrozumienia zaburzeń osobowości typu borderline, ponieważ myśl, zachowanie i dychotomiczne emocje charakterystyczne dla tych ludzi są dialektycznymi porażkami.

Centrum działania terapeuty jest funkcją procesów dialektycznych. Gra z równowagą między próbą zmiany pacjenta, pracy nad celami leczenia, wspierania mocnych stron i akceptacji słabych. Wymaga to sprawdzenia twojego doświadczenia, zrozumienia tego, co czujesz i robisz, a nie obwiniania swoich błędów.

Podejście teoretyczne Linehan opiera się na podejściu biosocjalnym, z którego konceptualizuje zaburzenie osobowości typu borderline. Jest to pojmowane jako dziecko wrażliwe emocjonalnie, które przedstawia dysfunkcję systemu regulacji emocjonalnej, produkt interakcji między aspektami biologicznymi a środowiskiem, które unieważnia ekspresję emocjonalną.

Podmiot jest bardzo wrażliwy na bodźce emocjonalne i ma tendencję do odczuwania bardzo intensywnych emocji i trudności w powrocie do emocjonalnego poziomu wyjściowego. Trudności w modulacji emocjonalnej związane są z tą wysoką reaktywnością, deficyt w regulowaniu emocji powoduje, że przedstawiają przesadną reakcję emocjonalną.

W miarę upływu czasu ludzie zaczynają odczuwać ważny lęk przed doświadczaniem tych emocji i uciekać się do strategii unikania, takich jak zachowania samookaleczające (cięcie, palenie?), Używanie substancji lub niewłaściwe zachowania żywieniowe, które służą łagodzeniu bólu emocjonalnego i fizycznego , a chwilowa ulga jest negatywnym wzmocnieniem dla pacjenta, który powróci do takiego zachowania w przyszłości, utrzymując dysfunkcyjny wzór.

Do tej wrażliwości emocjonalnej pochodzenia biologicznego dołącza czynnik psychospołeczny lub środowiskowy. W przypadku Linehan środowisko wokół nas unieważnia i ma wpływ na rozwój osobowości, który występuje w dzieciństwie i okresie dojrzewania.

W przypadku osób z zaburzeniami osobowości typu borderline, w których koncentrowali się podczas wykonywania tej terapii, środowisko jest poprzedzone wzorcem wychowawczym, który odpowiada nieodpowiednimi lub nieprzewidzianymi odpowiedziami na przekazywanie intymnych doświadczeń.

Jeśli człowiek doświadcza intensywnych emocji, takich jak smutek, otoczenie, które go otacza, sprawia, że ​​widzi, że nie ma racji, opisując tę ​​emocję, której doświadcza, i że w rzeczywistości jest to oparte na jego cechach osobowości o niedopuszczalnym charakterze, które sprawiają, że wyrażaj się w ten sposób. Na przykład dziecko, które zaczyna płakać, ponieważ jego ulubiona zabawka została złamana, a reakcja rodziców będzie wystarczająca, aby uczynić cię beksą ?? Albo, dziecko, które jest spragnione i prosi o wodę od swojej matki, a ona odpowiada? Nie możesz znowu mieć pragnienia, piłaś przez pięć minut?.

Problem pojawia się, gdy osoba jest wrażliwa emocjonalnie, to znaczy, kiedy ma trudności z regulowaniem swoich emocji i mówi się, że ma się kontrolować, że nie jest w stanie wyrazić swoich uczuć w ten sposób i że nie wie, jak reagować na wydarzenia. W takim środowisku często konieczne jest, aby osoba wyrażała emocje z wielką intensywnością iw ekstremalny sposób, a następnie środowisko reaguje i wzmacnia tę intensywną ekspresję, jednocześnie karząc ekspresję negatywnych emocji..

Z drugiej strony przesłanie, że atmosfera „nie wyrażasz siebie”, jeśli chcesz dostać się do kontrolowania, sprzyja temu, że bardzo trudno jest tolerować dyskomfort, że jednostka nie ufa swoim emocjom, a to je unieważnia.

W związku z trudnościami w regulowaniu emocji dochodzi do ingerencji w relacje społeczne, które ustanawia pacjent, tworząc chaotyczne relacje, oparte na impulsywności i wybuchach skrajnych negatywnych emocji (np. Złość, smutek?).

Fazy ​​terapii dialektyczno-behawioralnej

Dialektyczna terapia behawioralna jest rozwijana w trzech fazach, a mianowicie przed leczeniem, leczeniem i po leczeniu.

Najważniejsza jest faza wstępnego leczenia, ponieważ to ta, w której struktura programu zostanie ujawniona, kładąc nacisk na ustanowienie limitów, które będą kierować terapią.

Pacjent będzie kierowany na temat terapii, programu i znaczenia, jakie może mieć w jego życiu. Zostanie nawiązana relacja terapeutyczna i zbudowana zostanie spójność grupy. Zostaną ustalone cele, wyjaśniające zasady działania programu w odpowiedzi na błędne wyobrażenia, które mogą mieć uczestnicy, i zostaną poproszeni o zatwierdzenie i podpisanie umowy o leczenie..

Niektóre z zasad, których należy przestrzegać, są następujące:

• Ci, którzy opuszczą terapię, nie będą mogli wrócić do niej, dopóki się nie skończy. A jeśli spóźnią się na sesję lub nie mogą iść na sesję, powinni zadzwonić z wyprzedzeniem.
• Wszyscy uczestnicy muszą stosować indywidualną terapię oprócz grupy.
• Jeśli pójdą na terapię po spożyciu alkoholu lub narkotyków, nie będą mogli uczestniczyć w sesji.
• Wszystkie informacje uzyskane podczas sesji, jak również ich nazwy, muszą być poufne.
• Zabronione jest nawiązywanie prywatnych relacji między klientami poza sesjami szkoleniowymi, a ci, którzy uprawiają seks ze sobą, mogą nie być częścią tej samej grupy szkoleniowej.
• Pacjenci nie będą mogli rozmawiać o poprzednich zachowaniach samobójczych z innymi osobami spoza sesji, a jeśli mają jakiekolwiek skłonności samobójcze i wzywają innych ludzi, aby poprosili o pomoc, powinni być gotowi do otrzymania takiej pomocy.

Faza leczenia składa się z indywidualnego formatu i grupy jeden w tygodniu, oprócz konsultacji telefonicznych między sesjami, aby pomóc pacjentom uogólnić nabyte umiejętności i wykorzystać je w codziennym życiu. Następnie skomentuję formaty w sekcji struktury.

Wreszcie faza po leczeniu obejmuje grupy samopomocy złożone z pacjentów w zaawansowanym stadium programu i ukierunkowane na pomoc w zmniejszeniu prawdopodobieństwa kryzysu i osiągnięcia ważnych celów, utrzymania osiągniętych osiągnięć i zapobieganie nawrotom.

Struktura TDC

Indywidualna terapia i terapia grupowa są połączone, a także dostępne są instrukcje leczenia, które pozwalają na standaryzację interwencji.

TDC przyjmuje strategie dotyczące terapii poznawczo-behawioralnych, takich jak ekspozycja, zarządzanie awaryjne, trening umiejętności, rozwiązywanie problemów, terapie poznawcze i odnoszące się do terapii trzeciej generacji, takich jak uważność. Ponadto akcentuje się akceptację jako główny cel powodzenia terapii. Ta akceptacja musi zostać naruszona.

Terapia grupowa odbywa się w ciągu dwóch i pół godziny, raz w tygodniu, przez co najmniej jeden rok. Grupy składają się z 6 do 8 pacjentów i dwóch terapeutów. Koncentruje się na podejściu psychoedukacyjnym, kładąc nacisk na nabywanie umiejętności behawioralnych, takich jak efektywność interpersonalna, regulacja emocjonalna, tolerancja na dyskomfort, medytacja i samokontrola.

Indywidualna terapia trwa zwykle godzinę i odbywa się raz w tygodniu. Motywacja pacjenta i problemy ze stresem pourazowym, które zwykle mają, są w dużej mierze opracowywane. Poprzez rozmowy telefoniczne zamierzone jest uogólnienie umiejętności na konkretne sytuacje w życiu pacjenta.

Cele terapii indywidualnej są hierarchiczne i wymagają kolejności priorytetów. Wymagane jest, aby w celu spełnienia późniejszego celu nie występowały zachowania problemowe o wyższym priorytecie. Na przykład nie można by interweniować w jakość życia pacjenta, jeśli zachowanie nie zostało interweniowane przez wymóg, aby w celu leczenia późniejszego celu nie było przypadków zachowań problemowych o wyższym priorytecie. Cele są następujące:

• Zmniejszenie lub eliminacja zachowań samobójczych lub pasożytniczych.
• Zmniejszenie lub wyeliminowanie zachowań, które zakłócają terapię.
• Zmniejszenie lub wyeliminowanie zachowań, które zakłócają jakość życia.
• Nabywanie umiejętności behawioralnych, zastępowanie poprzednich.
• Zmniejszenie skutków stresu pourazowego w celu odkrycia i ograniczenia skutków urazów fizycznych i emocjonalnych z dzieciństwa seksualnego.
• Zwiększony szacunek do samego siebie.
• Uzyskanie indywidualnych celów, które pacjent wnosi do terapii.

Funkcje programu leczenia

Program leczenia odpowiada na pięć głównych funkcji:

• Zwiększenie zdolności pacjenta poprzez zastosowanie różnych technik, takich jak trening umiejętności, modelowanie, testowanie zachowania…
• Zwiększ motywację pacjenta, promując stosowanie nowej nauki w różnych sytuacjach, korzystając z zarządzania awaryjnego, ekspozycji…
• Promuj generalizację w innych kontekstach, przenosząc nowe umiejętności do trudniejszych kontekstów naturalnych i społecznych, opierając się na wystawach na żywo, poprzez konsultacje telefoniczne…
• Struktura środowiska poprzez zastosowanie tego, czego nauczyliśmy się w sytuacjach rodzinnych i więzi.
• Wzmacniaj zdolności terapeuty, rozwijając określone umiejętności, nadzorując poziom pracy, nadzór innych.

Zastosowane techniki

Aby osiągnąć cele zaproponowane w tej indywidualnej terapii, stosuje się różne strategie, które można pogrupować w dialektyczne, jądrowe, stylistyczne, zarządzania przypadkami, techniki integracyjne. Będą one używane w różnych stopniach i zostaną połączone w zależności od przypadku. W jego zastosowaniu opracowywane są ważne elementy, aby osiągnąć cele i pomóc terapeucie w jego relacji z pacjentem.

Strategie dialektyczne i jądrowe działają jako element organizujący terapię i równoważą próby zmiany z akceptacją. Z drugiej strony strategia walidacji polega na poszukiwaniu elementów, które sprawiają, że odpowiedź nieprzystosowawczego pacjenta jest zrozumiała i ważna, chociaż wymaga modyfikacji.

Stylistyka to te, które odnoszą się do stylu komunikacyjnego i interpersonalnego koniecznego i odpowiedniego do terapii. Zarządzanie przypadkami określa, w jaki sposób terapeuta powinien wchodzić w interakcje i reagować na sieć społeczną, w której pacjent jest zanurzony. A integratorzy skupiają się na tym, jak radzić sobie z problematycznymi sytuacjami, które pojawiają się podczas pracy z zaburzeniem osobowości typu borderline.

W terapii grupowej stosuje się inne rodzaje strategii, takie jak umiejętności uważności, tolerancja na dyskomfort, umiejętności regulacji emocjonalnej i umiejętności interpersonalne..

Te pierwsze służą wzmocnieniu uczenia się innych umiejętności; druga skierowana jest do osoby tolerującej trudne i bolesne sytuacje, bez dodawania dodatkowego dyskomfortu; te trzecie są ukierunkowane na modulację emocji, a ostatnie są ukierunkowane na nauczanie stosowania określonych umiejętności rozwiązywania problemów interpersonalnych, społecznych i asertywności w celu modyfikowania atmosfer awersyjnych i uzyskiwania ich celów w kontaktach interpersonalnych.

Wnioski

W terapiach trzeciej generacji dialektyczna terapia behawioralna uzyskała najlepsze wyniki, spełniając kryteria, aby stać się leczeniem wspieranym empirycznie.

Bardzo cenne jest uznanie, że terapia z punktu widzenia bardzo odmiennego od tradycyjnych terapii, o cechach bardziej artystycznych, a być może mniej rygorystycznych, przynosi tak wiele owoców w dziedzinie zaburzeń osobowości.

To kwestia czasu, zanim wspomniane terapie zostaną uogólnione na inne zaburzenia.

Bibliografia

1. Gómez, E. (2007). Dialektyczna terapia zachowań. Journal of Neuro-psychiatria. 70 (1-4).
2. García Palacios, A. (2006). Dialektyczna terapia behawioralna. EdyPsyckhé. Dziennik psychologii i psychopedagogiki. Tom 5, nr 2. 255-271.
3. Ruíz, M.A., Díaz, M.I. i Villalobos, A. (2012). Podręcznik technik behawioralnej interwencji poznawczej. Bilbao UNED.
4. Vallejo, M. A. (Reż.) Instrukcja postępowania terapeutycznego. Wydanie 2 w Madrycie: Dykinson, 2012 (t. I).