Hiperplazja nadnerczy Wrodzone objawy, przyczyny, leczenie

The wrodzony przerost nadnerczy lub CAH („Wrodzone rozrosty nadnerczy„po angielsku” należy do grupy chorób autosomalnych recesywnych z mutacji genetycznych.

W szczególności enzymy biorące udział w produkcji glukokortykoidów, mineralokortykoidów lub steroidów płciowych są zmieniane przez działanie nadnerczy. (Warrell, 2005). Oznacza to, że mutacja lub delecja dowolnego genu kodującego enzymy syntetyzujące kortyzol lub aldosteron powoduje tę chorobę. (Wilson, 2015).

Głównie, choroba ta spowoduje nadmiar lub wadę w produkcji nieprawidłowych steroidów płciowych.

Z tego powodu osoba z wrodzonym przerostem nadnerczy wykazuje zmieniony rozwój pierwotnych i wtórnych cech płciowych. (Milunsky, 2010). Fenotyp będzie zależał od płci osobnika i ciężkości tej mutacji. (Wilson, 2015)

Czym są nadnercza?

Są to małe narządy, które znajdują się tuż nad nerkami. Jego funkcją jest wytwarzanie hormonów, które mają zasadnicze znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania organizmu (Hiszpańskie Towarzystwo Endokrynologii Dziecięcej), takich jak hormony płciowe lub kortyzol. To ostatnie jest ważne, aby reagować na stres i inne funkcje.

Jakie są rodzaje?

Choroba ta wykazuje liczne wariacje w zależności od płci i dotkniętych genów. Dlatego istnieją różne sposoby klasyfikacji.

Najpowszechniejsza klasyfikacja obejmuje zmiany poziomów różnych enzymów:

- Hiperplazja nadnerczy Wrodzona 21-hydroksylaza, który jest najczęstszy. Z kolei można go podzielić klinicznie na 3 fenotypy: utratę soli, proste wirylizowanie i nieklasyczne. (Wilson, 2015).

- Hiperplazja nadnerczy Wrodzona 11-beta-hydroksylaza

- Hiperplazja nadnerczy Wrodzona dehydrogenaza 3-beta-hydroksysteroidowa

- Wrodzony przerost nadnerczy 17-alfa-hydroksylaza

- Hiperplazja nadnerczy Wrodzona lipoid (desmolasa 20,22).

Może być również sklasyfikowany według momentu, w którym pojawiają się objawy, które mogą być:

- Klasyczny: jeśli objawy są już wyrażone u noworodka.

- Nie klasyczny: jeśli objawy pojawiają się w bardziej zaawansowanych stadiach życia, takich jak dojrzewanie. Według Hiszpańskiego Towarzystwa Endokrynologii Dziecięcej, w ramach tego typu można otrzymać mniej poważną formę zwaną „tajemniczą formą”. Odnosi się do przypadków wykrytych przez badanie rodzinne, badających rodziców lub rodzeństwo, które już ma tę chorobę. W tajemniczych przypadkach występują także zmiany enzymatyczne, które zwykle są pomijane z powodu braku lub łagodności objawowej ekspresji.

Jaka jest jego częstość?

Klasyczny przerost nadnerczy występuje u 1 na 13 000 do 1 na 15 000 żywych urodzeń na świecie. W szczególności najczęstszy jest nieklasyczny podtyp niedoboru 21-hydroksylazy, biorąc pod uwagę najczęstszą chorobę autosomalną recesywną u ludzi.

Według Wilsona (2005) odpowiada za 90% przypadków. Drugim najczęstszym podtypem jest niedobór 11β-hydroksylazy, który stanowi od 5 do 8% przypadków. Inne typy to bardzo rzadkie przypadki.

Należy zauważyć, że częstość podtypów wrodzonego przerostu nadnerczy zależy od pewnych populacji i ma wysoką specyficzność etniczną. (Nowy 2013).

Jeśli chodzi o seks, mężczyźni i kobiety cierpią na tę chorobę z taką samą częstotliwością. Jednakże, w zależności od nagromadzenia hormonów prekursorowych lub syntezy testosteronu związanego z każdą płcią, objawy fenotypowe będą się różnić między kobietami i mężczyznami (Wilson, 2015).

Jakie są jego przyczyny?

Jest wytwarzany głównie przez działanie cholesterolu w 3 szlakach: szlaku glukokortykoidowym, szlaku mineralokortykoidowym i wreszcie steroidach płciowych..

Wydaje się, że w wrodzonym przerostu nadnerczy następuje zmniejszenie uwalniania kortyzolu, aldosteronu lub obu tych czynników (Wilson, 2015). Wiadomo, że brak kortyzolu zwiększa wydzielanie ACTH (lub kortykotropiny, hormonu, który stymuluje wzrost kory nadnerczy). (Nowy 2013).

Do powstania tej choroby potrzebne są dwie kopie nieprawidłowego genu i ważne jest, aby pamiętać, że nie wszystkie częściowe delecje lub mutacje ją wywołują. (Wilson, 2015)

Ważne jest, aby wspomnieć, że zmiana fenotypu klinicznego w zależności od tego, gdzie niedobór enzymu, nagromadzenie prekursorów hormonów, produkcja tych hormonów i ich fizjologiczne działanie występuje, gdy enzymy nie działają prawidłowo (Speiser, 2015).

Jakie są objawy i objawy?

Objawy wrodzonego przerostu nadnerczy mogą się objawiać od urodzenia i różnią się w zależności od podtypu.

Objawy u kobiet

- Klasycznego virilizing przerostu nadnerczy, są zmaskulinizowania genitalia nieprawidłowości, takich jak pełne lub częściowe stopienie labioscrotal fałdy phallic cewki moczowej i łechtaczki.

- Jeśli niedobór 21-hydroksylazy jest łagodniejsze objawy pojawiają się w późnym dzieciństwie i obejmowałyby: przyspieszony wzrost i dojrzewanie kośćca, wczesne pojawienie się owłosienia łonowego i łechtaczki. Ten rodzaj można nazwać nadnerczy Rozrost prosty virilizing.

- Inny mniej poważny typ zaczyna ujawniać się w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości. Jest identyfikowany przez oligomenorrhea (opóźniona miesiączka), hirsutyzm (nadmierne pojawienie się włosów) i / lub niepłodność (nieklasyczny przerost nadnerczy).

- Z drugiej strony, jeśli występuje niedobór enzymu, 17-hydroksylaza; fenotyp jest kobietą po urodzeniu, ale w okresie dojrzewania miesiączka nie pojawia się, a piersi się nie rozwijają. Często występuje tu nadciśnienie.

- Mogą pokazać (zwłaszcza w wirilizującej formie) społecznie uważane interesy płci męskiej.

Objawy u mężczyzn

- Mężczyźni rozwijają męskie narządy płciowe w większości przypadków. Chociaż występuje niedobór androgennej regulacji dehydrogenazy 3-beta-hydroksysteroidowej (3β-HSD) lub 17-hydroksylazy, mogą występować niejednoznaczne lub feminizowane genitalia. W takich przypadkach często się kształci, jakby były dziewczętami i po kilku latach chodziły do ​​lekarza z powodu braku wzrostu piersi lub nadciśnienia.

- W ciężkich przypadkach może być obserwowane pomiędzy pierwszym i czwartym tygodniu po urodzeniu opóźnienia rozwoju, wymioty, odwodnienie, niedociśnienie, hiponatremii (mało soli) hiperkaliemii (wysoka potasu we krwi), który odpowiada przerost nadnerczy rozpoznanie klasyczny sól marnować.

- Łagodniejszy brak enzymu 21-hydroksylazy już oczywistego w dzieciństwie przez przyspieszonego rozwoju charakteryzuje się wczesnym rozwoju owłosienia łonowego, szybkie dojrzewanie kośćca i falliczny rozszerzenia. (Przerost nadnerczy prosty virilizing). (Wilson, 2015)

- Mogą wystąpić guzy jąder i oligospermia (słabe wydzielanie plemników) (Speiser, 2015).

Inne ogólne objawy typu klasycznego i nieklasycznego (Kivi i Rogers, 2016)

- Ciężki głos.

- Utrata masy ciała.

- Odwodnienie.

- Wymioty.

- Wysoki poziom cholesterolu.

- Ciężki trądzik.

- Niska gęstość kości.

Jakie mogą wystąpić komplikacje?

W klasycznym wrodzonym przerostu nadnerczy może wystąpić powikłanie zwane „kryzy nadnerczowej”, co oznacza, że ​​nadnercza nie wytwarzają wystarczającej ilości kortyzolu.

Warunek ten musi być spełniony natychmiast. Konieczne jest wyjaśnienie, że zwykle występuje u dzieci i nie występuje u dorosłych z nieklasycznym podtypem.

Jego znaki i symptomy byłyby następujące:

- Biegunka.
- Wymioty.
- Odwodnienie.
- Niski poziom cukru i sodu we krwi.
- Szok.

Długotrwałe komplikacje obejmują:

- Niepłodność.
- Trwałe ryzyko wystąpienia nadnerczy.
- Problemy seksualne, takie jak ból podczas stosunku (dyspareunia).

Jak to jest wykryte?

Z biegiem czasu metody zmieniały się, aby poprawić wartość predykcyjną tych testów i dokładniej wykryć chorobę.

Na przykład istnieją programy badań przesiewowych, w których badanie krwi wykonuje się ponownie po kilku tygodniach. W ten sposób upewniają się, że diagnozują przypadki, które zostały przeoczone.

Dzięki tym postępom znacznie poprawiła śmiertelność niemowląt; wszystko dzięki poprawie wczesnej diagnozy (która pozwoli na rozpoczęcie leczenia tak szybko, jak to możliwe).

- W większości krajów rozwiniętych wszystkie noworodki przechodzą test pięty w celu wykrycia niedoboru 21-hydroksylazy i innych zaburzeń.

- Stosuje się również testy immunologiczne, które są przydatne do wykrywania 17-hydroksyprogesteronu.

- Można dokonać przybliżenia do diagnozy tego zaburzenia u płodu w drugim trymestrze ciąży. W tym celu mierzy się poziom hormonu płynu owodniowego (Kivi i Rogers, 2016).

- Genotypowanie płodowego DNA w surowicy krwi matki: zostanie wykryty przed 7. tygodnia ciąży możliwy przypadek CAH, aby rozpocząć leczenie jak najszybciej (Hiszpańskiego Towarzystwa Endokrynologii Dziecięcej). Do tej pory nie zostało uznane za opłacalne i nie mieszczą się w rutynę diagnostycznego (Speiser, 2015).

Jak jest prognoza?

Według Wilsona (2005), jeśli otrzyma się właściwe leczenie medyczne i / lub chirurgiczne, rokowanie może być dobre.

Jednak zazwyczaj przeważają problemy natury psychologicznej, które wymagają leczenia, ponieważ osoby te mogą czuć się niezadowolone z powodu zwykłych nieprawidłowości narządów płciowych w niektórych rodzajach wrodzonego przerostu nadnerczy..

Ponadto mogą pojawić się trudności w zakresie tożsamości płciowej, ponieważ niektórzy z tych młodych pacjentów są zazwyczaj wychowywani zgodnie z płcią, w której czują, że nie pasują.

W tym przypadku ważne jest zapewnienie odpowiedniego wsparcia psychologicznego, medycznego i chirurgicznego; oprócz dostarczania wystarczającej ilości informacji, aby zrozumieć chorobę i podejmować najlepsze decyzje.

Osoby z przerostem nadnerczy zwykle mają niską płodność i płodność w porównaniu z osobami bez tej choroby (Speiser, 2015), chociaż przy odpowiedniej kontroli metabolicznej można je poprawić.

W niektórych przypadkach może wystąpić przedwczesna śmierć, jeśli wymagane dawki glukokortykoidów nie zostaną podane w kluczowych momentach.

Z tych wszystkich powodów jakość życia pacjentów z tym schorzeniem została sklasyfikowana jako nieoptymalna dla ubogich, chociaż obecnie opracowywane są metody mające na celu poprawę samopoczucia tych osób..

Jak to jest traktowane?

Wrodzony przerost nadnerczy jest przewlekły i towarzyszy osobie przez całe życie. Głównym celem leczenia w jego klasycznej postaci jest zmniejszenie nadmiaru produkcji androgenów nadnerczy i zastąpienie niedoboru kortyzolu i aldosteronu.

Ma to na celu zapobieganie niewydolności nadnerczy i wirylizacji, głównie poprzez leki doustne złożone z mineralokortykoidów, glukokortykoidów i suplementów soli.

Konieczne jest właściwe leczenie corocznych zdjęć rentgenowskich (sprawdź, czy wzrost jest odpowiedni) oraz monitorowanie poziomu elektrolitów, steroidów nadnerczy i aktywności reninowej osocza.

Według Kivi i Rogers (2016):

- Leki: to najczęstsza forma leczenia, oparta na codziennym zastępowaniu hormonów. Zmniejsza to objawy i reguluje poziom hormonów. Może być konieczne użycie więcej niż jednego rodzaju leku lub stosowanie wysokich dawek w leczeniu pacjenta, zwłaszcza gdy zachorują, poddają się operacji lub są w nadmiernym stresie. Jest możliwe, że pacjenci z podklasą nieklasyczną nie potrzebują leczenia, ponieważ ich objawy nie są tak oczywiste.

Hydrokortyzon jest powszechnie stosowany, który podaje się dwa lub trzy razy dziennie (Speiser, 2015).

- Chirurgia: możesz wybrać metodę chirurgiczną zwaną „feminizującą genitoplastyką” dla dziewcząt w wieku od 2 do 6 miesięcy, która ma na celu zmianę funkcjonowania i wyglądu narządów płciowych. Może być konieczne powtórzenie tej operacji po okresie dojrzewania. Według jednego z badań (Crouch i in., 2004) kobiety, które przeszły tę interwencję, są bardziej podatne na utratę wrażliwości łechtaczki lub cierpienia na dyspareunię (ból podczas stosunku)

- Wsparcie psychologiczne i emocjonalne: ponieważ zwykle nie ma pewności co do wyglądu fizycznego i martwi się o życie seksualne i reprodukcyjne. Ważne, aby poprosić o pomoc psychologiczną, przydając się do rozważenia udziału w grupie wsparcia z osobami, które są w podobnych warunkach.

- Zasugerowano leczenie kobiet w ciąży, które noszą płód z tą chorobą poprzez interwencję farmakologiczną, ale powinno to być wykonywane przez specjalistów, którzy dokładnie przeglądają dawki. W szczególności zbadano rozwój leczenia deksametazonem, ale nie zaleca się go, ponieważ może to prowadzić do zagrożeń zdrowotnych, które są nadal słabo poznane, ponieważ znajduje się w fazie eksperymentalnej (Speiser, 2015).

Czy możesz zapobiec?

Jeśli rodzina cierpi na tę chorobę i rozważa posiadanie dziecka, zaleca się skorzystanie z poradnictwa genetycznego.

Niezbędne jest jak najszybsze zdiagnozowanie zaburzenia (w fazie prenatalnej), a tym samym możliwość wcześniejszego leczenia. Jak wspomniano wcześniej, jeśli u płodu rozpoznano wrodzony przerost nadnerczy; kobieta w ciąży może przyjmować kortykosteroidy w czasie ciąży.

Leki te działają poprzez zmniejszenie ilości androgenów wytwarzanych przez nadnercza chorego dziecka i mogą pomóc dziecku rozwinąć normalne narządy płciowe..

Podkreślamy jednak ponownie, że ta metoda nie jest zbyt rozpowszechniona, ponieważ jest obecnie w fazie eksperymentalnej, to znaczy nadal nie znamy dokładnego mechanizmu jej działania. Może to prowadzić do pewnych skutków ubocznych, które zagrażają zdrowiu zarówno dziecka, jak i matki (Kivi i Rogers, 2016).

Bibliografia

1. Crouch, N., Minto, C., Laio, L., Woodhouse, C. & Creighton, S. (2004). Wrażenie narządów płciowych po feminizowaniu genitoplastyki dla wrodzonego przerostu nadnerczy: badanie pilotażowe. BJU International, 93 (1), 135-138.
2. Grupa robocza HSC Hiszpańskiego Towarzystwa Endokrynologii Dziecięcej. Przewodnik dla pacjentów i krewnych z wrodzonym przerostem nadnerczy (HSC). Pobrane 1 czerwca 2016 r.
3. Kivi, R. i Rogers, G. (18 lutego 2016 r.). Wrodzona hiperplazja nadnerczy. Uzyskane z Healthline.
4. Zaburzenia nadnerczy. (s.f.). Pobrane 1 czerwca 2016 r. Z MedlinePlus.
5. Milunsky, A. i Milunsky, J. (2010). Zaburzenia genetyczne i płód: diagnoza, zapobieganie i leczenie. Wiley-Blackwell.
6. Nowy, M. L.S. (28 października 2013 r.). Wrodzona hiperplazja nadnerczy. Uzyskane z National Center for Biotechnology Information.
7. Speiser, P. (20 sierpnia 2015). Wrodzona hiperplazja nadnerczy. Uzyskane z National Center for Biotechnology Information.
8. Warrell, D.A. (2005). Oxford podręcznik medycyny: sekcje 18-33. Oxford University Press. pp. 261.
9. Wrodzona hiperplazja nadnerczy. (s.f.). Pobrane 1 czerwca 2016 r. Z Wikipedii.
10. Wilson, T. (3 września 2015). Wrodzona hiperplazja nadnerczy. Pobrane z Medscape.
11. Wrodzona hiperplazja nadnerczy. (22 czerwca 2015 r.). Źródło: Mayoclinic 1 czerwca 2016 r.
12. Obraz źródłowy