Epicrisis Co to jest, jak to jest zrobione i przykład

The epicrisis jest to podsumowanie kliniczne, kompletne i szczegółowe, które odbywa się na wyjściu wcześniej hospitalizowanej osoby. Niniejsze podsumowanie zawiera informacje o procesie hospitalizacji od początku choroby aż do jej rozwiązania. Jest to odpowiednik raportu o zwolnieniu lekarskim.

Obowiązkiem lekarza prowadzącego jest napisanie epikryzy w momencie wypisu ze szpitala. Odpowiedzialność ta może być przekazana wyłącznie specjalistom, którzy byli w stosunku do pacjenta.

Historia kliniczna pacjenta zawiera wszystkie informacje dotyczące stanu zdrowia danej osoby. Podczas hospitalizacji dokument ten jest przydatny zarówno do poznania przyczyny konsultacji lub przyjęcia, jak i ewolucji obrazu klinicznego. Epicrisis syntetyzuje historię kliniczną na podstawie najbardziej istotnych danych tam zawartych.

Jak każda dokumentacja medyczna, epicrisis ma prawdziwy, legalny i poufny charakter. Informacje w nim zawarte muszą być jasne, spójne, wiarygodne i weryfikowalne ze względu na ich znaczenie dla pacjenta. Jest to narzędzie, które umożliwia późniejsze poradnictwo medyczne w oparciu o najnowsze i zaktualizowane dane.

Chociaż epicrisis szanuje treść i kolejność danych, istnieją różnice w formatach i stylach pisania.

Indeks

• 1 Do czego służy??
• 2 Charakterystyka
• 3 Jak to się robi??
  • 3.1 Ogólne dane
  • 3.2 Historia kliniczna
  • 3.3 Ewolucja
  • 3.4 Leczenie
  • 3.5 Wnioski
  • 3.6 Zalecenia
• 4 Przykład
  • 4.1 Szpital SCDJ
  • 4.2 Epicrisis
• 5 referencji

Po co to jest??

Istnieje wiele zalet, które przynosi dobrze wykonana epicrisis. Użyteczność epicrisis jest związana z prawem każdej osoby do poznania swojego stanu zdrowia i procedur wykonywanych w celu osiągnięcia poprawy lub wyleczenia. W momencie wypisu ze szpitala pacjent ma prawo do uzyskania raportu medycznego.

- Dostarcza pacjentowi danych dotyczących jego choroby i zastosowanych metod leczenia w celu osiągnięcia jego wyleczenia lub poprawy.

- Źródło odniesienia dla innych lekarzy, aby poznać podłoże patologiczne danej osoby, a także wcześniejsze zabiegi.

- Jest to przydatne narzędzie przy ustalaniu roszczeń lub pozwów o nadużycia (legalne).

- Przedstawia sugestie i zalecenia dotyczące leczenia ambulatoryjnego i utrzymania zdrowia.

Funkcje

- Musi być obiektywny. Treść epicrisis opiera się na dokumentacji medycznej dostarczonej przez historię medyczną. Nie wolno posiadać fałszywych danych ani dodawać dodatkowych treści do treści zawartych w innych dokumentach.

- Wyraźna ekspozycja. Pomimo języka medycznego treść musi być łatwa do zinterpretowania i zrozumienia.

- Spójny Pisemna sekwencja zdarzeń choroby musi być związana z rzeczywistością, w kategoriach ewolucji i chronologii.

- Prawda Dane dostarczone przez epicrisis muszą zbiegać się z informacjami dostarczonymi przez pacjenta i dokonanymi zapisami. Opinia lekarzy i ich pisemna ocena powinny być również ujawnione bez zmian.

- Dokument medyczno-prawny Zarówno historia, jak i epicisis stanowią wsparcie działania medycznego wykonywanego u każdego pacjenta. Wszelkie czynności prawne - takie jak pozew sądowy - będą uwzględniać informacje zawarte w tych dokumentach.

Jak to się robi??

Epicrisis musi opierać się na danych zawartych w historii klinicznej. Treść musi być prawdziwym odzwierciedleniem danych dostarczonych przez dokument, stąd jego obiektywność; dlatego nie dopuszcza zmian ani modyfikacji. Przygotowanie raportu medycznego o wypisie odpowiada lekarzowi prowadzącemu.

Ogólne informacje

Dokument musi być przygotowany w formacie, w którym zidentyfikowana jest instytucja zdrowia. Struktura epicrisis musi zawierać poprawną identyfikację pacjenta, w tym imię i nazwisko, płeć, wiek, dowód osobisty i adres zamieszkania. Ważne jest, aby zapisać datę wyjazdu.

Historia kliniczna

- Powód konsultacji i podsumowanie choroby.

- Tymczasowa diagnoza, z którą został przyjęty do ośrodka zdrowia.

- Czas hospitalizacji, wskazujący dokładną datę przyjęcia i wypisu

Ewolucja

To wyjaśnia w sposób syntetyczny przebieg choroby podczas hospitalizacji.

- Stan kliniczny pacjenta podczas hospitalizacji.

- Wyniki uzupełniających badań medycznych, takich jak badania laboratoryjne, obrazy i testy specjalne.

- Zmiany w diagnozach wynikające z dodatkowych ocen lub wyników badań.

- Powikłania w okresie hospitalizacji.

- Ustalenia innych chorób lub stanów klinicznych innych niż te, które spowodowały przyjęcie

Leczenie

Obejmuje otrzymane leczenie, z uwzględnieniem opieki medycznej i stosowanych leków; to leczenie może być farmakologiczne, a nie farmakologiczne.

Uwzględniono inne procedury, takie jak wyleczenie i drobne zabiegi chirurgiczne. W przypadku operacji należy określić rodzaj interwencji.

Wnioski

Obejmuje ocenę medyczną lub wnioski po hospitalizacji. Ustala to końcowy wynik stanu zdrowia pacjenta:

- Całkowite wyleczenie.

- Częściowe uzdrowienie.

- Trwałość obrazu klinicznego lub jego rozważania jako procesu przewlekłego.

- Rokowanie, jeśli nie ma poprawy lub jest chorobą przewlekłą.

Zalecenia

- Farmakologiczne, ujawniające tymczasowe lub stałe leki, które powinny być przyjmowane.

- Niefarmakologiczne Diety, zalecenia dotyczące aktywności fizycznej, reżim odpoczynku.

- Kolejne konsultacje lekarskie przez lekarza lub służbę leczniczą. Ma to na celu sprawdzenie stanu zdrowia po wypisie ze szpitala.

- Odniesienie do specjalistów, które występuje w przypadku chorób zdiagnozowanych w okresie hospitalizacji.

- Fizjoterapia i rehabilitacja, gdy jest to wymagane.

- Tymczasowa lub stała niepełnosprawność. Wniosek odpowiadający fizycznym lub psychicznym następstwom choroby.

W końcu raport musi zawierać identyfikację lekarza prowadzącego, jego odręczny podpis, a także odpowiednie dane dotyczące jego kwalifikacji zawodowych. Pieczęć i podpis adresu instytucji będzie potwierdzeniem sporządzenia raportu.

Przykład

Szpital SCDJ

Epicrisis

Pacjent: Juan Pérez

Wiek: 40 lat

Certyfikat: 18181818

Data: 16.06.2018

Adres: główna ulica # 12. Avenida Independencia. Miasto pochodzenia.

Podsumowanie medyczne

Powód konsultacji: ból brzucha, nudności, wymioty, wzrost temperatury.

Obecna choroba: 40-letni mężczyzna konsultował się z powodu 3-dniowej choroby charakteryzującej się silnym bólem brzucha w nadbrzuszu, napromieniowanym w ciągu kilku godzin do prawego dołu biodrowego, któremu towarzyszyły od początku nudności-wymioty i uniesienie nieokreślone termicznie, więc udał się do tego centrum.

Tymczasowa diagnoza dochodów

1- Ostry brzuch chirurgiczny.

2- Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Data wejścia: 14.06.2018 

Data wyjazdu: 16.06.2018

Dni hospitalizacji: 3

Ewolucja

Pacjent, który po przyjęciu utrzymywał objawy. Wskazano bezwzględną dietę, nawodnienie, badania parakliniczne i ocenę chirurgiczną. Laboratoria stwierdzają leukocytozę z liczbą 18 000 x mm3 z wyraźnym odchyleniem w prawo.

Ocena chirurgiczna potwierdza rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, dlatego wymaga się przedoperacyjnej oceny i operacji..

Pooperacyjny bez powikłań Ocena sercowo-naczyniowa wykazuje wysokie wartości ciśnienia tętniczego krwi, które utrzymywały się do wczoraj, wymagające leczenia hipotensyjnego.

Aby poprawić dzisiejszy obraz kliniczny, decyduje się na jego zwolnienie.

Leczenie

Surgical: appendectomy by McBourney.

Farmakologiczne: Antybiotykoterapia, nadciśnienie, nawodnienie + ochrona żołądka.

Wniosek

Pacjent z kliniczną poprawą po interwencji, bez komplikacji w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Toleruje jedzenie. Musisz jak najszybciej przejść do kontroli kardiologicznej.

Diagnoza wypisu

1- Natychmiastowy okres pooperacyjny wyrostka robaczkowego.

2- Wysokie ciśnienie krwi.

Zalecenia

- Leczenie antybiotykami przez 7 dni. Leki przeciwbólowe tylko w przypadku bólu.

- Miękka dieta do czasu kontroli medycznej. Codzienne leczenie rany operacyjnej.

- Reszta fizyczna przez 1 miesiąc.

- Kontrola medyczna za 10 dni.

- Przejdź do konsultacji z zakresu medycyny wewnętrznej lub kardiologii w celu kontroli ciśnienia krwi.

Lekarz prowadzący

Certyfikat 20202020

Karnet nr 131313

Rejestracja sanitarna 2323

Referencje

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Epicrisis Odzyskany z bigmed.info
2. Wikipedia (Ostatni rev 2018). Historia medyczna Źródło z en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis Źródło z en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Historia obecnej choroby (HPI). Pobrane z meded.ucsd.edu
5. (s.f.). Epicyzm absolutorium, historia medyczna. Źródło z acikgunluk.net