Objawy Kwashiorkora, przyczyny, patofizjologia i leczenie



Termin Kwashiorkor Służy do określenia poważnego rodzaju niedożywienia białkowo-kalorycznego u dzieci. Jest to powszechny problem zdrowia publicznego w biednych krajach, z wysokim wskaźnikiem zachorowalności i śmiertelności z tym związanej. Znany jest również jako zespół wielorakiego dziecka lub niedożywienie obrzękowe.

Jego nazwa pochodzi od ghańskiego słowa, w szczególności od języka Kwa, co oznacza „przesiedlone dziecko”. Odnosi się do starszych dzieci, które przestają karmić piersią, gdy rodzi się ich rodzeństwo. Ich dieta jest zwykle zastępowana przez skrobie roślinne o wysokiej zawartości węglowodanów, ale bardzo mało białek.

Pierwotne niedożywienie jest zwykle spowodowane zbieżnością różnych czynników środowiskowych i organicznych. Jednak nawet przy wielu badaniach na ten temat, które zostały przeprowadzone, jego podstawowa etiologia nie jest jasna. Patofizjologiczne zjawiska występujące podczas tego obrazu mają pochodzenie, w tym wewnątrzmaciczne i prenatalne.

Symptomatologia pacjenta z Kwashiorkorem jest bardzo dramatyczna i florystyczna. Mają zmiany w wielu układach ciała, co czyni je dziećmi chodzącym kompendium patologii dziecięcej. Na szczęście, gdy odpowiednie leczenie zostanie ustalone na czas, reakcja jest zwykle zadowalająca i szybka.

Indeks

  • 1 Objawy
    • 1.1 Skóra i błony śluzowe
    • 1.2 Niedobór naturalny
    • 1.3 Zaburzenia metaboliczne
    • 1.4 Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
    • 1.5 Krew i zaburzenia sercowo-naczyniowe
    • 1.6 Zaburzenia psychiczne
    • 1.7 Zmiany immunologiczne
    • 1.8 Inne objawy
  • 2 Przyczyny
  • 3 Fizjopatologia
    • 3.1 Obrzęk
    • 3.2 Inne zdarzenia fizjopatologiczne
  • 4 Leczenie
    • 4.1 Początkowe leczenie ostrej fazy
    • 4.2 Rehabilitacja
    • 4.3 Kontynuacja
  • 5 referencji

Objawy

Objawy przedmiotowe i podmiotowe Kwashiorkoru są bardzo zróżnicowane pod względem prezentacji i ciężkości. Dotyczy to praktycznie wszystkich organów gospodarki, niektóre bardziej niż inne iz inną kolejnością występowania. Najważniejsze z nich opisano poniżej:

Skóra i błony śluzowe

Zmiany w kolorze skóry i włosów są jednymi z pierwszych zmian, których doświadczają dzieci Kwashiorkor..

Skóra ma nieregularne obszary hipoglikemii lub hiperpigmentacji, staje się gęste, łuszczące się i suche. W dłoniach i stopach może występować dystalna akrocyjanoza, związana z chorobą naczyń obwodowych.

Włosy stają się kruche i cienkie, suche w dotyku i kruche, a na skórze głowy mogą znajdować się obszary łysienia. Jedną z najbardziej uderzających cech niedożywienia jest postępujące odbarwienie włosów, od korzenia do czubka, znane jako znak flagi.

Niedobory witaminy powodują ważne objawy kliniczne w błonach śluzowych: brak witaminy B powoduje poważne obrażenia ust i warg; kserophthalmia można znaleźć z powodu niedoboru witaminy A, któremu towarzyszą owrzodzenia rogówki; a osady ziarniste i keratomalace wokół naturalnych otworów ciała nie są niczym niezwykłym.

Niedobór naturalny

W Kwashiorkorze zawsze jest zobowiązanie do wielkości i wagi dziecka. Chociaż są to jedne z najwcześniejszych objawów, waga i chudość są czasami przesłonięte charakterystycznym obrzękiem choroby. Wysokość niedożywionych pacjentów może być do 80% poniżej oczekiwanego poziomu dla wieku.

Zaburzenia metaboliczne

Wzrost objętości - zwłaszcza w brzuchu, kostkach i stopach - jest klasycznym znakiem Kwashiorkor. Ta akumulacja cieczy zaczyna się w obszarach gradientowych grawitacyjnie i może rozciągać się na twarz, tworząc typowy znak „pełnia księżyca”. Obrzęk kończyn dolnych jest symetryczny, bezbolesny, zimny i pozostawia fovea do akupresury.

Zaburzenia żołądka i jelit

Biegunka jest częsta. Stolce mogą być luźne, z resztkami jedzenia, które nie zostały strawione, lub płynne i śmierdzące.

Obecność krwi w stolcu wskazuje na poważne uszkodzenie jelit. Inną częstą cechą u tych pacjentów jest naciek tłuszczowy wątroby z wyczuwalną powiększeniem wątroby.

Krew i zaburzenia sercowo-naczyniowe

Większość przypadków ma pewien stopień niedokrwistości, oczekiwany w każdym zespole niedoboru. Dłuższy czas ewolucji, bardziej zaakcentowany będzie anemia.

Powoduje to występowanie kompensacyjnego tachykardii i kardiomegalii, a także nieprawidłowych rytmów serca, szmerów do osłuchiwania i omdlenia..

Zaburzenia psychiczne

Zachowanie dziecka waha się od zwykłej apatii do sporadycznej drażliwości. Wydaje się, że jest nieobecny, ze stałym i zagubionym spojrzeniem, często nieruchomym i, paradoksalnie, nieapetycznym.

Zaburzenia immunologiczne

Osłabiony układ odpornościowy prowadzi do występowania większej liczby chorób zakaźnych i poważniej. Infekcje oportunistyczne pojawiają się w wyniku atypowych zarazków, trudnych do leczenia.

Białe krwinki nie są zmniejszone pod względem ilościowym, więc podejrzewa się, że niedobór odporności ma raczej humoralne pochodzenie niż komórkowe.

Inne objawy i symptomy

Próchnica jest częsta i poważna. Wczesna utrata zębów jest powszechna i dramatyczna.

Problemy z kostnieniem mogą prowadzić do wad rozwojowych kończyn górnych i dolnych, ze skłonnością do złamań patologicznych. Różaniec lub chwiejny naszyjnik to bolesne odkrycie wśród młodych ludzi i dorosłych, którzy przeżyli Kwashiorkor w dzieciństwie.

Przyczyny

Kwashiorkor jest ciężkim rodzajem niedożywienia. Jego najważniejszą przyczyną jest brak energii z powodu spożywania niskokalorycznych pokarmów.

Obecnie uważa się, że brak makroskładników odżywczych jest ważniejszy niż brak mikroskładników odżywczych w genezie choroby, a także brak energii, a nie brak białek..

Jednak prawie wszyscy autorzy zgadzają się, że pochodzenie Kwashiorkoru jest wieloczynnikowe. Niektóre z elementów sprzyjających niedoborom żywieniowym i pojawieniu się poważnego niedożywienia obejmują:

- Wczesne i nieodpowiednie odstawienie od piersi.

- Wzrost zapotrzebowania kalorycznego.

- Niezrównoważona dieta.

- Niewłaściwe użycie preparatów dla niemowląt.

- Nieodpowiednie harmonogramy karmienia.

- Infekcje.

- Wcześniactwo.

Istnieją obecnie dwie inne hipotezy dotyczące wyglądu Kwashiorkoru: zatrucie aflatoksyną i obecność wolnych rodników.

Chociaż oba są interesujące i innowacyjne, żaden nie był w stanie udowodnić, przynajmniej indywidualnie, wszystkich objawów i symptomów charakteryzujących chorobę.

Patofizjologia

Złożona seria zdarzeń patofizjologicznych jest wyzwalana u osób z Kwashiorkor. Następnie omówiono najważniejsze mechanizmy organiczne, które przyczyniają się do pojawienia się oznak i objawów choroby.

Obrzęk

We wczesnych opisach choroby niskie poziomy albumin w surowicy były odpowiedzialne za obrzęk, ale w latach 80. przyjęto, że nie było to prawidłowe, ponieważ wiele obrzękłych dzieci zachowało normalny poziom albuminy. Jednak ostatnie badania potwierdzają tezę, że hipoalbuminemia jest przyczyną obrzęku.

Albumina jest jednym z najważniejszych białek surowicy dzięki wielu zadaniom, a ze względu na jej wielkość jest głównym nośnikiem wewnątrznaczyniowego ciśnienia onkotycznego.

Gdy występuje niedobór albuminy, ciśnienie onkotyczne wewnątrz naczyń krwionośnych jest tracone, pory stają się bardziej przepuszczalne i sprzyjają wynaczynieniu składników krwi..

Ze względu na różnice gradientu, plazma opuszcza przestrzeń wewnątrznaczyniową do śródmiąższowej, powodując obrzęk i hipowolemię. Zjawisko to utrwala stan obrzęku z powodu aktywacji czynników antydiuretycznych i ponownego wchłaniania płynów na poziomie nerek, które po dotarciu do krwiobiegu ponownie przeciekają. Błędne koło.

Inne zdarzenia fizjopatologiczne

Niektóre czynniki wewnętrzne i zewnętrzne mogą przyczynić się do rozwoju Kwashiorkor. Z endogenicznego punktu widzenia dziecko, które spożywa mniej pokarmu niż potrzebuje do zaspokojenia swoich potrzeb kalorycznych, uzyskuje energię początkowo ze spożycia tkanki tłuszczowej, a następnie proteolizy mięśni.

Neoglikogeneza wzrasta w wątrobie, następuje utrata podskórnej tkanki tłuszczowej i zmęczenie mięśni. Przyczynia się to do niedoboru masy i wzrostu, a także do rozwoju zaburzeń mięśniowo-szkieletowych i behawioralnych. Ponadto wątroba pogarsza produkcję innych substancji niezbędnych do funkcjonowania przewodu pokarmowego.

Ten scenariusz prowadzi do różnych zmian metabolicznych niezbędnych do utrzymania funkcjonowania organizmu.

Gdy dieta nie pokrywa zapotrzebowania na białko i spożycie węglowodanów jest wysokie, prowadzi to do obrzęku, braku pigmentacji skóry i powłok, a wreszcie do niedokrwistości i niedoboru odporności.

Leczenie

Postępowanie z ciężko niedożywionym pacjentem musi być multidyscyplinarne i ciągłe. Jeśli zostanie to zrobione poprawnie, wskaźnik sukcesu jest przytłaczający. Dzieci reagują bardzo dobrze, gdy terapia rozpoczyna się o czasie i postępuje zgodnie ze wszystkimi wskazówkami.

WHO proponuje zarządzanie w trzech fazach. Pierwszy i bardziej złożony powinien być wykonany z pacjentem hospitalizowanym i po serii bardzo precyzyjnych kroków. Pozostałe dwa są przeprowadzane w trybie ambulatoryjnym. Interwencja jest stosowana w następujący sposób:

Początkowe leczenie ostrej fazy

Odpowiada pierwszym dniom leczenia, które zwykle stanowią najbardziej krytyczne dla zdrowia pacjenta. We wniosku należy zastosować 10 podstawowych kroków:

Leczyć i zapobiegać hipoglikemii

Każdą wartość glikemii poniżej 54 mg / dL należy leczyć za pomocą wysoce stężonych roztworów dekstrozy (minimum 10%). Po osiągnięciu poziomu glukozy powyżej 70 mg / dl wskazane jest utrzymanie nawodnień glukozy.

Leczyć i zapobiegać hipotermii

Jeśli pacjent ma temperaturę poniżej 35 ° C, należy natychmiast rozpocząć karmienie i nawodnienie. Musi być całkowicie zakryty i, jeśli to konieczne, używać koców termicznych. Unikaj toreb lub butelek z gorącą wodą, ponieważ mogą one spowodować oparzenia.

Traktuj i zapobiegaj odwodnieniu

Specjalne rozwiązania powinny być stosowane dla niedożywionych dzieci lub dzwonek mleczanowy jeśli pierwszy nie jest dostępny. Dostosuj zarządzanie zgodnie z lokalnymi protokołami do nawodnienia doustnego lub pozajelitowego.

Prawidłowe zaburzenia równowagi elektrolitowej

Trzeba być bardzo ostrożnym w stosunku do sodu w surowicy, ponieważ jego korygowanie w nadmiarze może być śmiertelne. Potas i magnez są innymi elektrolitami, które są najbardziej zmienione, a ich korekta może być dokonana doustnie lub dożylnie. Dotarcie do normalnych wartości może potrwać do dwóch tygodni.

Leczyć i zapobiegać infekcjom

Aktywne zakażenia należy leczyć antybiotykami o szerokim spektrum działania. Zawsze pamiętaj, że niedożywione dzieci mogą nie mieć gorączki lub zmian w badaniach laboratoryjnych, nawet w przypadku poważnych chorób zakaźnych.

Wielu autorów zaleca stosowanie metronidazolu do zwalczania bakterii i pasożytów przewodu pokarmowego oraz sprzyja odzyskiwaniu lokalnej błony śluzowej. Gdy dziecko jest w lepszej kondycji, należy rozpocząć lub zakończyć zwykły harmonogram szczepień.

Prawidłowe niedobory mikroelementów

Suplementy witaminowe i mineralne należy podawać wraz z dietą. Leczenie żelazem należy rozpocząć, gdy dziecko już je normalnie i przybrało na wadze kosztem tłuszczu i mięśni, a nie obrzęku.

Zacznij ostrożnie podawać

Ważne jest, aby rozpocząć karmienie dziecka, gdy tylko wejdzie do ośrodka zdrowia. Należy ściśle przestrzegać ilości białek i kalorii niezbędnych do jego normalnego rozwoju. Konieczne jest zachęcanie do karmienia doustnego małymi, ale częstymi strzałami.

Osiągnij ożywienie wzrostu

Gdy dziecko toleruje odpowiednie karmienie, należy rozpocząć rekonwalescencję zdrowego odżywiania. Zwykle trwa to tydzień i trwa w fazie rehabilitacji i kontynuacji.

Stymulacja sensoryczna i wsparcie emocjonalne

U tych pacjentów zawsze będzie zaangażowanie w rozwój umysłowy, behawioralny i afektywny. Będą potrzebować wesołego i przyjaznego środowiska, w którym ludzie będą okazywać troskę i miłość, angażując rodziców do obecności.

Przygotuj obserwację po wyzdrowieniu

Kiedy około 90% normalnej masy ciała zostało już odzyskane, jesteśmy w obecności fizycznie odzyskanego dziecka. Poprawa rozmiaru może zająć więcej czasu i czasami może być nieodwracalna. Żywność i wsparcie emocjonalne muszą być kontynuowane w domu.

Rehabilitacja

Ta faza ma głównie charakter odżywczy i odbywa się w domu lub w miejscu, w którym dziecko zostanie. Wsparcie emocjonalne i emocjonalne powinno zostać zwiększone przy udziale rodziny i facylitatorów.

Zespół refeeding jest możliwość na tym etapie, więc wzrost żywności należy unikać nagle..

Śledzenie

Po wypisie należy utrzymać stały nadzór nad dzieckiem i jego otoczeniem. Nawroty są częste i bardzo traumatyczne. Odpowiedni rozwój fizyczny, intelektualny, emocjonalny i umysłowy dziecka musi być zagwarantowany stopniowo, aż do osiągnięcia normalności.

Referencje

  1. Borno, Sonia i Noguera, Dalmacja (2009). Niedożywienie kaloryczno-białkowe. Żywienie dzieci, Wenezuelskie Towarzystwo Opieki nad Dziećmi i Pediatrią, rozdział 9, 225-240.
  2. Ashworth, Ann; Khanum, Sultana; Jackson, Alan i Schofield, Claire (2004). Wytyczne dotyczące leczenia szpitalnego dzieci z ciężkim niedożywieniem. Światowa Organizacja Zdrowia, pobrane z: who.int
  3. Światowa Organizacja Zdrowia (1999). Zarządzanie poważnym niedożywieniem. Źródło: apps.who.int
  4. Zespół redakcyjny Healthline (2017). Co to jest Kwashiorkor? Źródło: healthline.com
  5. Organizacja Narodów Zjednoczonych ds. Żywności (2000). Niedożywienie białkowo-energetyczne. Zaburzenia niedożywienia, Część III, rozdział 12, pobrana z: fao.org
  6. Coulthard, Malcolm G. (2015). Obrzęk w kwashiorkor jest spowodowany hipoalbuminemią. Pediatria i międzynarodowe zdrowie dzieci, 35 (2): 83-89.
  7. Kismul, Hallgeir; Van den Broeck, Jan i Markussen Lunde, Torleif (2014). Dieta i kwashiorkor: prospektywne badanie z wiejskiego DR Konga. Peer-Review & Open Access, 2: 350.
  8. James, W P (1977). Kwashiorkor i marasmus: stare koncepcje i nowe rozwiązania. Postępowanie Royal Society of Medicine, 70 (9): 611-615.
  9. Wikipedia (ostatnie wydanie 2018). Kwashiorkor Źródło: en.wikipedia.org